省醫(yī)院管理綜合評價制度doc(參考版)
2025-07-21 12:46本頁面
【正文】 現(xiàn)場調(diào)查并查文字資料工作人員專業(yè)崗位培訓(xùn)達(dá)到年度內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證書及相關(guān)資料建筑布局不合理扣1分，無崗位職責(zé)、制度不得分，工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個不合格診療包按附件扣分，消毒滅菌合格率不達(dá)標(biāo)不得分做不到不得分，發(fā)現(xiàn)臨床科室違反規(guī)范制作消毒、滅菌診療包、手術(shù)包（器械包、敷料包）一個倒扣2分做不到不得分152 / 24。現(xiàn)場查看做好各項質(zhì)量檢測，記錄齊全。診療包符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場查看記錄本一個部門1人一項未檢測扣 ，可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（重點部門管理 115分） 評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分十四、消毒供應(yīng)中心15嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理辦法》（豫衛(wèi)醫(yī)[2006]98號）、《關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用診療包質(zhì)量控制與管理的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]71號）等要求2124221 1建筑布局合理,配置必備設(shè)備、設(shè)施。采用機(jī)器清洗前必須先行手工清洗；酶洗液一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范?，F(xiàn)場查看清洗設(shè)施、用物配置須齊全（專用毛刷、超聲清洗機(jī)、酶洗液、計時器、壓力水槍、壓力氣槍）?，F(xiàn)場查看清洗、消毒流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；采用機(jī)器清洗、消毒前必須先行手工清洗；酶洗液須做到一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范現(xiàn)場查看操作流程采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須有定期更換消毒劑及容器的記錄；容器須經(jīng)過清洗、滅菌處理，且達(dá)到滅菌要求；使用證件齊全的高效消毒劑現(xiàn)場查看清洗、消毒、滅菌登記項目齊全（患者姓名、內(nèi)鏡編號、消毒劑名稱、清洗、酶洗和消毒、滅菌的起止時間及操作人員簽名）（參照附件17），內(nèi)容詳實、準(zhǔn)確?，F(xiàn)場查看一個部門一項做不到 一個部門一人一項未檢測扣 河南省醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分111設(shè)專用流動水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清潔?，F(xiàn)場查看登記本記錄及監(jiān)測報告單一人操作不規(guī)范扣1分不符合要求不得分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個不合格診療包按附件扣分，滅菌合格率不達(dá)標(biāo)不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分河南省醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分十三、內(nèi)鏡室22嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范考評標(biāo)準(zhǔn)》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡感染管理制度》、《內(nèi)鏡清洗消毒流程》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)預(yù)防與控制HIV醫(yī)源性感染考評標(biāo)準(zhǔn)》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范考評標(biāo)準(zhǔn)（試行）》消毒內(nèi)鏡（13分）1121111從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度診療操作、清洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范（工作帽、口罩、乳膠手套、工作服、防水圍裙、護(hù)目鏡或面罩）超聲清洗機(jī)清洗活檢鉗等附件時，應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率，防止損壞器械患者接受診療前須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測查看診療登記本抗HIV、抗HCV、HBsAg陽性或其他特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后診療，并對診療室實施終末消毒。現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員各1人操作醫(yī)學(xué)影像檢查過程中工作人員落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；防輻射設(shè)施、物品須配置齊全在本科室處理可復(fù)用器械時須做到（）：（1）建筑布局合理，配置必備的溫?zé)崴?、超聲清洗機(jī)、純水設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器等（2）操作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理要求，工作程序符合要求，操作規(guī)范操作流程、工作程序、操作規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)（見附件22）（3）供應(yīng)有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全的滅菌物品?，F(xiàn)場查看患者術(shù)前接受抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測。監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)時須追溯原因，制定整改措施并實施，復(fù)檢合格后方可使用透析液、透析用水每月監(jiān)測一次；當(dāng)懷疑被污染或有嚴(yán)重感染患者時，增加采樣點、及時檢測細(xì)菌總數(shù)：透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤2000cfu/ml；不得檢出致病性微生物內(nèi)毒素：每3個月至少監(jiān)測一次，含量≤2EU/ml 透析用水化學(xué)污染物：除機(jī)器運行前外，每2年監(jiān)測一次現(xiàn)場查看透析液和透析用水的監(jiān)測報告、整改措施，登記本記錄詳實 做不到不得分做不到不得分未按照要求監(jiān)測不得分；監(jiān)測結(jié)果未追溯原因、無改進(jìn)措施、可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分十、產(chǎn)房（4分）十一、人流室管理（2分）121刷手間的設(shè)置、刷手池材質(zhì)及非手動開關(guān)、洗手水嘴數(shù)量等符合要求，高度適中，符合人體功能學(xué)；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒裝置等配備符合要求（協(xié)助管理組查）孕婦產(chǎn)前須做抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病房運行病歷急產(chǎn)孕婦按感染者對待，分別安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室待產(chǎn)、分娩現(xiàn)場查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)[2005]123號），規(guī)范胎盤管理；傳染病、疑似傳染病、急產(chǎn)孕婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置（須有告知書）?，F(xiàn)場查看執(zhí)行情況工作人員清洗、消毒操作規(guī)范，記錄詳實。查看藥劑科、設(shè)備科相關(guān)證件有必備的搶救設(shè)備、搶救包及搶救車（必備搶救物品、藥品齊全）現(xiàn)場查看做不到不得分缺一項制度、無記錄不得分，做不到不得分做不到不得分河南省醫(yī)院管理綜合評價細(xì)則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點判定方法得分可復(fù)用透析器管理符合要求定期清洗、消毒透析機(jī)、濾罐、儲水罐、反滲水管路及水處理系統(tǒng)加強(qiáng)透析用水、透析液制備、輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析液、透析用水的細(xì)菌學(xué)、內(nèi)
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1