【正文】 　　。3檢查科教處（科）檔案及有關(guān)資料①繼續(xù)教育記錄資料；②抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)記錄，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃及有關(guān)的資料?！。ǘ├^續(xù)教育（10分）。2檢查相關(guān)子資料和培訓(xùn)醫(yī)生檔案；抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊(cè)，檢查是否有培訓(xùn)計(jì)劃及并按計(jì)劃輪科及考核。師資隊(duì)伍一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分； 抽查聽(tīng)課結(jié)果優(yōu)良得1分，不合格不得分。2查閱有關(guān)資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊(duì)伍組成情況。教學(xué)計(jì)劃、工作計(jì)劃、教學(xué)制度完備得1分；建立備課、教評(píng)、聽(tīng)課制度得1分。　　　，有切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)，有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度,建立備課、評(píng)教和督導(dǎo)性聽(tīng)課制度并有檢查和落實(shí)。2查授課表、實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。　　　五、教學(xué)、科研管理與水平（40分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判 定 結(jié) 果扣分得分扣分原因（一） 教 學(xué) 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學(xué)工作。3現(xiàn)場(chǎng)考核，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：①急診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（24小時(shí)）；③放射檢查出報(bào)告時(shí)間（急診30分鐘、平診24小時(shí)）；④細(xì)菌學(xué)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。無(wú)價(jià)格公示欄，缺1項(xiàng)扣1分。　　　，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。4現(xiàn)場(chǎng)考察，重點(diǎn)查服務(wù)窗口。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)，布局合理縮短患者等候時(shí)間。主要服務(wù)流程1項(xiàng)不合格扣1分?！　　?。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚?！　　?、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚醒目。2現(xiàn)場(chǎng)檢查門診有無(wú)資詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就醫(yī)指南、提供飲水、電話等。無(wú)預(yù)約診療服務(wù)扣3分，無(wú)工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費(fèi)扣2分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三）服 務(wù) 環(huán) 境 和 服 務(wù) 流 程 (20分)，健全組織管理，不得搞自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得與社會(huì)中介機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展有償預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，逐步高預(yù)約診療比例。5醫(yī)療服務(wù)有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表。　　　，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療的滿意度。4有投訴、必須查核、處理。無(wú)廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實(shí)后扣5分?！　　　?查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計(jì)劃、總結(jié)、實(shí)施方案、獎(jiǎng)勵(lì)措施、會(huì)議記錄等。無(wú)投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分?！　　?，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。①無(wú)維護(hù)病人合法權(quán)益規(guī)范扣2分；②診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。有無(wú)維護(hù)病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示?；颊咧橥飧嬷?00%。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意。組織不健全扣1分，不能發(fā)揮作用扣1分。　　　四、醫(yī)院服務(wù)（52分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）維 護(hù) 患 者 合 法 權(quán) 益 (16分)。了解重要部門的安全設(shè)施?！　　　z驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室等重要部門的安全管理。2查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預(yù)案。管理不善扣2分。審批制度，專人保管等。4現(xiàn)場(chǎng)考察。如供電不能滿足臨床要求適當(dāng)扣分?！　　?，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。現(xiàn)場(chǎng)考察，了解是否達(dá)到要求。5考核是否執(zhí)行《消防法》。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。　　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無(wú)障礙物。5現(xiàn)場(chǎng)考察了解。無(wú)建筑總體規(guī)劃設(shè)計(jì)圖紙扣2分。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。不符合適當(dāng)扣分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設(shè)備 、 設(shè)施 安全 (20分)。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動(dòng)前，ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（姓名、性別、床號(hào)）；④安全目標(biāo)⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點(diǎn)，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑；臨床“危急值”或重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用；⑤安全目標(biāo)⑨查是否開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告安全(不良)事件的制度(非處罰性)、護(hù)士知曉程度和執(zhí)行力；⑥安全目標(biāo)⑩是否開(kāi)展疾病診療信息的健康知識(shí)的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。 重點(diǎn)是： ①查對(duì)制度 ②用藥安全 ③臨床實(shí)驗(yàn)室“急危值”報(bào)告制度 ④防止手術(shù)室錯(cuò)誤發(fā)生 ⑤落實(shí)手衛(wèi)生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范壓瘡 ⑧嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 ⑨主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（不良）事件 ⑩鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)療防范措施不到位扣3分?！　　?。2按照衛(wèi)生部重大過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告的規(guī)定定期上報(bào)。①無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范措施扣1分②醫(yī)務(wù)科無(wú)登記扣1分③不報(bào)告或報(bào)告不及時(shí)扣1分④發(fā)現(xiàn)一例評(píng)審前二年負(fù)主要責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故扣5分。10①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安全報(bào)告制度?！　　。鋵?shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。8查核醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學(xué)習(xí)宣傳資料、登記本等。檢查3位老年患者，根據(jù)安全質(zhì)量目標(biāo)重點(diǎn)對(duì)照扣分。護(hù)士評(píng)估老年患者是否有睡眠、進(jìn)食、失禁、跌跤等自理生活問(wèn)題，根據(jù)老年人的生理和疾病特點(diǎn)，提供及時(shí)有效的護(hù)理措施。未建立助產(chǎn)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)扣1分；。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率?！　　、侵a(chǎn)?？谱o(hù)理。未建立急診急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分。輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無(wú)誤。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)。抽考急救技術(shù)不合格扣1分；病人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義不清楚扣1分；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況或處理不及時(shí)不恰當(dāng)扣1分。護(hù)士系統(tǒng)掌握危重患者護(hù)理技術(shù)/監(jiān)護(hù)技術(shù)/氣道管理技術(shù)/隔離技術(shù)/急救技術(shù)等，積極組織、參與危重病人搶救。　　?、胖匕Y監(jiān)護(hù)?！　　?．做好重點(diǎn)專科護(hù)理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！‖F(xiàn)場(chǎng)考查1名護(hù)士的急救技術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度，確保靜脈輸液輸血安全?；颊咦o(hù)理措施不正確扣3分。失禁患者由?？谱o(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士予以評(píng)估，制定干預(yù)措施，進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。未有接受壓瘡專業(yè)培訓(xùn)的高責(zé)以上的護(hù)士扣1分。查傷口護(hù)士的工作情況。治療Ⅲ度壓瘡由高年資護(hù)士/傷口護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者壓瘡（傷口）的情況，制定實(shí)施計(jì)劃?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑶壓瘡護(hù)理?！〕椴榕P床患者的臥位是否正確，足下垂的預(yù)防工具及措施。護(hù)士根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位。未落實(shí)患者口腔護(hù)理扣1分?！〕椴椴^(qū)重癥患者的口腔護(hù)理情況?！　　、趴谇蛔o(hù)理。　　　，提高護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵?！〔榕P床患者床邊便器放置情況，能否隨時(shí)清倒，護(hù)士有無(wú)主動(dòng)詢問(wèn)患者排泄需要。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時(shí)清倒。　　?、伺判棺o(hù)理?！〔閷?duì)飲食有特殊需要的患者、老年患者/吞咽功能障礙患者的護(hù)理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲食指導(dǎo)和宣教。保持患者皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味。護(hù)士評(píng)估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭。危重患者/?！〕椴榕P床患者晨間/晚間護(hù)理效果。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑷晨晚間護(hù)理?！〔椴》凯h(huán)境是否符合要求。　　?、潜３植》堪察o有秩序?！〔椴〈矄挝皇欠穹弦蟆４矄挝唤K未消毒時(shí)應(yīng)清洗/更換/或消毒床褥?！　　、撇〈参蛔o(hù)理?！〔椴》凯h(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。　　?、疟３植》空R安靜，照明設(shè)施無(wú)故障。　　　，滿足病人的生理需要。沒(méi)有探視制度扣1分。　查病區(qū)的探視制度?！　　、葓?zhí)行探視陪伴制度?！〕椴樽o(hù)士對(duì)患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。①掌握和理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施；②做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理；③做好患者實(shí)驗(yàn)室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準(zhǔn)備。護(hù)士工作不落實(shí)扣1分。①做好新收患者首次護(hù)理單的評(píng)估項(xiàng)目，安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時(shí)通知主管醫(yī)師；②對(duì)出院患者交代出院宣教的內(nèi)容和要求，予以康復(fù)知識(shí)，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。6　此項(xiàng)總扣分值限6分。醫(yī)院有針對(duì)性定期開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)根據(jù)不同科室，選擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實(shí)病人告知制度。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、報(bào)告制度及流程，有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。未建立“危急值”報(bào)告制度扣1分；護(hù)士未掌握扣1分?！　　、式⑴R床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度?！⒓硬^(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見(jiàn)，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。未建立藥物使用指引，或不落實(shí)扣1分。制定及落實(shí)化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度，保證病人安全。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。　查病區(qū)交接班制度。　　?、钦J(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。　查病區(qū)的查對(duì)制度實(shí)施情況。未落實(shí)酌情扣分?！　　、耪J(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)?！　　?，保障病人安全。　查臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理/?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目/工作指引的資料。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)開(kāi)展護(hù)理查房、。通過(guò)查房進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，涉及其它?？颇芗皶r(shí)請(qǐng)會(huì)診。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作日程，抽查班表了解護(hù)士安排情況分別查①②③④⑤種情況。④術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活