【正文】 擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況?！　　、式⑴R床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。未落實(shí)酌情扣分。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時(shí)開展護(hù)理查房、。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。在各層級(jí)崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）二、護(hù)理技術(shù)水平（56分）　　　　　　1．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分層級(jí)落實(shí)責(zé)任?！　　、冉⒎菓土P性不良事件報(bào)告制度?！〔獒t(yī)院科室兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)6個(gè)方面的工作情況。6　此項(xiàng)總扣分值限4分。未使用相應(yīng)的表格式護(hù)理記錄單扣1分；“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目不符合患者病情、不能反映動(dòng)態(tài)和適時(shí)扣1分?！〔獒t(yī)院及護(hù)理部落實(shí)護(hù)士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實(shí)情況，護(hù)士管床落實(shí)情況。高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長(zhǎng)使用培訓(xùn)情況。　查臨床科室高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度。查三個(gè)重點(diǎn)病區(qū)實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士在崗人數(shù)比例；ICU床護(hù)比不符合要求扣1分。績(jī)效工資未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬扣1分。醫(yī)院未有計(jì)劃和方案或有計(jì)劃方案沒有實(shí)效扣1分?！　　、坡男凶o(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）（一）加強(qiáng)管理，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（34分）　　　　　　。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。②考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。⑤要點(diǎn)5任1部門達(dá)不到扣1分。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉?！　　、朴嗅t(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（12項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。2查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　?、裴t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效?！　　、蓚魅静〉墓芾恚簢?yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。查環(huán)保、疾控部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。購(gòu)置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分?！　　?，無亂收費(fèi)、另立收費(fèi)項(xiàng)目等。不符合要求扣2分。要點(diǎn)：①會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。信息系統(tǒng)能及時(shí)、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息次資料，現(xiàn)場(chǎng)查看公示欄。2查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項(xiàng)扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。　　　，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。 　　?。喝簯?yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分； ②科室主任配備齊全。有□ 無□1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。 外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上專科，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分?！　　　㈤L(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。4①查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；④院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況?！　　?，有民主管理制度，行使民主權(quán)力?！　　。ㄎ澹?yīng) 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。無制度或制度未落實(shí)扣2分。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。查維修記錄?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?！　　、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料?！　　?、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。采購(gòu)與審證未分開部門。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。　查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。　　?、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制。無同工同酬扣1分。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限4分?！〔樽o(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。6　此項(xiàng)總扣分值限5分?！〔椴^(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄單。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室/高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。沒有改善計(jì)劃和措施各扣1分。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)?！〔椴^(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成。未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況?！　　、祟A(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全?！　　、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護(hù)理工作。　　?、秦?zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。保持床單/被套/枕套清潔無異味。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。護(hù)士未對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)；。14　此項(xiàng)總扣分值限14分?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動(dòng)/強(qiáng)制體位，應(yīng)由護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防護(hù)措施。有壓瘡未有根本原因分析扣1分。作好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防針刺傷。 現(xiàn)場(chǎng)考查?？己瞬缓细窨?分?！‖F(xiàn)場(chǎng)考查?？剖颐吭孪蜥t(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯(cuò)、事故向臨床科室反饋并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理?！　　。⒔M織實(shí)施。　　　《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。4現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況，是否達(dá)到要求。　　　。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。無計(jì)劃、方案、措施等扣3分。出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。缺1項(xiàng)扣1分。　　　，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。缺一項(xiàng)扣1分?！　　?，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥