【正文】 .........................................................151一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................................................................................................151二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制. .........................................................................153三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃...................................................155四、人力資源管理.......................................................................................................................................156五、信息與圖書管理...................................................................................................................................159六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理...................................................................................................................................162七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理.......................................................................................................................................166八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168九、醫(yī)學(xué)裝備管理.......................................................................................................................................173十、院務(wù)公開管理.......................................................................................................................................177十一、醫(yī)院社會評價(jià)...................................................................................................................................179第七章　日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)........................................................................................................................180一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo).......................................................................................................................181三、單病種質(zhì)量指標(biāo)...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)..............................................................................................................207附件 1 　二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)...........................................................................211附件 2 　二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目.................................................................................219附件 3 　“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表......................................................................................22121二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則 /25第一章　醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 建立“危急值”評價(jià)制度。有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。【A】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（★）【C】，做到準(zhǔn)確無誤。（★）【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！綛】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。（★）【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。八、后勤保障管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。內(nèi)容總結(jié)