【正文】 　　　，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓率達到100%，培訓合格率≥85%?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗報告時間。缺1項扣1分。無計劃、方案、措施等扣3分。3查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護患者合法權益。4現(xiàn)場考察，了解情況，是否達到要求?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機構建設和裝備標準》、《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》?？剖颐吭孪蜥t(yī)務科報告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報告醫(yī)務科并在2小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理條例》辦理?？己瞬缓细窨?分。作好職業(yè)防護，預防針刺傷?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動/強制體位，應由護理組長評估成效及潛在的護理并發(fā)癥，采取有效的防護措施。護士未對患者飲食進行指導；。未統(tǒng)計陪護率及未建立控制措施扣1分?！　　、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護理工作。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況。　查病區(qū)班表及重危病人護理記錄。無各護理單元護理質(zhì)量分析資料扣1分。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會重點監(jiān)查重點科室/高風險崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護理中的風險，減少不良事件發(fā)生。6　此項總扣分值限5分。6　此項總扣分值限4分。無同工同酬扣1分?！〔榭床^(qū)危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理落實情況。采購與審證未分開部門。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術室、內(nèi)鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分?！　　、蓪嵭惺中g分級管理制度，重大手術報告、審批制度?！　　、漆t(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關制度是否健全。2現(xiàn)場考察，了解情況。查維修記錄。4查資料了解重大項目報批程序。3查核醫(yī)院財務科（處）人員崗位設置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責任、分工合理、職責明確。無制度扣1分，服務不規(guī)范扣1分。無制度或制度未落實扣2分?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權力。　　　、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。⑤有較嚴重違法行為者，此項不得分。　　　:設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科合設）、手術室、消毒供應室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。有□ 無□1醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。 　　?。喝簯?個以上重點?？?，每個重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設備。②培訓率低于80%扣1分。各職能部門應配備專職管理干部負責管理。2查會議記錄及其落實情況。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務不得力，造成不良影響1次扣3分。各項措施不完善適當扣分。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標準要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。不符合要求扣2分。組織、制度不落實扣1分，工作職責不到位扣1分。3①了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關資料。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。②無診療常規(guī)及技術操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質(zhì)量標準扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　　⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。①醫(yī)學倫理委員會不活動的扣3分。根椐實際調(diào)查情況進行綜合評價酌情扣分，平時未進行考核或培訓扣2分，評審時考核1人不及格扣1分。門診科室設置、布局、流向合理。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉。⑤要點5任1部門達不到扣1分。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍?！　　、坡男凶o士義務和護理職責?？冃ЧべY未能體現(xiàn)高技術、高風險、高工作量高報酬扣1分?！〔榕R床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術力量均衡性配置情況，查二線值班制度。　查醫(yī)院及護理部落實護士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護士管床落實情況。6　此項總扣分值限4分。　　?、冉⒎菓土P性不良事件報告制度。在各層級崗位職責中都有基礎護理的責任。未對臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時開展護理查房、。交接班重點不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。醫(yī)院有針對性定期開展專項質(zhì)量指標的質(zhì)量改進活動根據(jù)不同科室，選擇基礎指標或?？浦笜?，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風險評估、高危警示、預防措施落實等情況?！〔椴^(qū)的探視制度。　　?、潜３植》堪察o有秩序。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲食指導和宣教。未落實患者口腔護理扣1分?；颊咦o理措施不正確扣3分。輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤?！　　。鋵崱夺t(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時妥善處理醫(yī)療糾紛?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設備 、 設施 安全 (20分)?，F(xiàn)場考察，了解是否達到要求。了解重要部門的安全設施。無投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。無預約診療服務扣3分，無工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費扣2分?！　　?，向社會公開收費項目和標準。2查閱有關資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊伍組成情況?！。ǘ├^續(xù)教育（10分）?！　　∥濉⒔虒W、科研管理與水平（40分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判 定 結 果扣分得分扣分原因（一） 教 學 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學工作。醫(yī)療服務標識規(guī)范、清楚。無廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實后扣5分。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意。4現(xiàn)場考察。無建筑總體規(guī)劃設計圖紙扣2分。2按照衛(wèi)生部重大過失行為和醫(yī)療事故報告的規(guī)定定期上報。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率。　　　6．做好重點?？谱o理，促進質(zhì)量持續(xù)改進?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水平 （90分）⑶壓瘡護理。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時清倒?！〕椴榕P床患者晨間/晚間護理效果。　　?、疟３植》空R安靜，照明設施無故障。護士工作不落實扣1分?！⒓硬^(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護之間的配合情況。　　?、耪J真落實患者安全目標?！　　、亲o士負責病人的基礎護理。開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結果與改進舉措。未有醫(yī)院和科室年度護理質(zhì)量改善計劃扣1分?！〕椴椴^(qū)5份住院患者護理記錄及本年度出院患者5份護理記錄?！〔樽o理部資料，聽匯報?！　　、抛o士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。　　聽匯報,查方案。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復使用扣3分。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全?！　　、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）?！　　　　　、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結，工作會議及總結內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。②1例重大手術無報告、審批記錄扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。5查相關制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關工作記錄?！　　、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。2重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標志清晰，病區(qū)內(nèi)設有安靜、禁煙的標志。2聽匯報及現(xiàn)場考察?！　　　洞笮歪t(yī)用設備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標管理考核制度及實施情況?！　　　稌嫹ā?、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定、設置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項；③使用ICD編碼，編碼錯漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。　　　，及時、準確向衛(wèi)生行政部門上報院務公開和服務數(shù)據(jù)，有院務公開制度和公示欄，定期公開?！　　?，職工熟悉本職工作。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4分?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計室。廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級綜合醫(yī)院）一、醫(yī)院管理（168分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（一）科 室 設 置 (10分)：設辦公室、醫(yī)務科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、總務科、信息科等。 兒科：設兒內(nèi)科、新生兒科。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。5考核醫(yī)院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況?！　　?、行政查房制度。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時1次扣3分?！　　。Ｕ舷到y(tǒng)安全，保護患者隱私。要點6； ； 要點7達不到扣1分； 。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（七）財 務 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度。未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設立價格信息查詢扣1分。后勤保障服務能堅持以病人為中心的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2