【正文】 　　　胰管狹窄、乳頭部位結(jié)石、炎癥、腫瘤或膽道口括約肌痙攣等，可引起胰管梗阻，使胰腺液排出障礙；暴飲、暴食、酗酒與情緒激動(dòng)，可使胰腺分泌劇烈增加，形成功能性胰管梗阻，均可使胰管內(nèi)的壓力驟增，引起胰腺泡及胰小管破裂，釋出活性胰酶，產(chǎn)生自。造成酶原被激活的因素如下：　　　胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸前先形成一共同通道，結(jié)石、炎癥、蛔蟲等膽管疾病可使通道梗阻（通道學(xué)說），膽道內(nèi)壓力增高，膽汁逆流入胰管，激活胰酶原，引起自身消化并發(fā)生炎癥，即急性胰腺炎?！　∫弧⒉∫颉　∫认俚闹饕煞忠让福ㄒ砸鹊鞍酌冈瓰橹鳎?，在胰腺中呈酶原狀態(tài)，不會(huì)消化胰腺自身組織，當(dāng)進(jìn)入十二指腸后才能被激活成胰蛋白酶以消化食物?！赫_答案』D　　細(xì)目六：急性胰腺炎　　急性胰腺炎（AP）是胰腺腺泡受損后，胰酶在胰腺內(nèi)被激活并溢出胰管，使胰腺甚至其鄰近組織被消化，造成胰腺的水腫、壞死和出血。檢查：面部有蜘蛛痣，右上腹壓痛，肝肋緣下3 cm，質(zhì)硬，ALT 40 u，HBsAg（+），AFP 500μg／L?！赫_答案』A　　　，男,40歲。　　【習(xí)題】　　，最多見的是　　　　　　　　。它能選擇性地作用于腫瘤細(xì)胞，對(duì)原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的腫瘤均有殺傷作用。也可與手術(shù)切除、血流阻斷術(shù)、無水乙醇注射等聯(lián)合應(yīng)用。由超聲引導(dǎo)射頻電極針?biāo)椭聊[瘤部位發(fā)揮熱效應(yīng)，達(dá)到毀損腫瘤的目的。適應(yīng)證以肝癌結(jié)節(jié)真徑≤3cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)伴有肝硬化不能手術(shù)切除者?！　。?）經(jīng)皮無水乙醇直接注入瘤內(nèi)療法（PEI）?！　。?）肝動(dòng)脈灌注性化療（HAI）　與TAE的途徑和方法相同，目前廣泛地用于治療中晚期肝癌中不宜行肝動(dòng)脈栓塞者，或由于血管變異，導(dǎo)管難以進(jìn)入肝固有動(dòng)脈者。　　 近年來隨著介入放射學(xué)和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，各種物理方法（如射頻、激光、微波等導(dǎo)入）、栓塞物質(zhì)及栓塞方法的不斷改進(jìn)，肝癌的介入性治療已在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，成為肝癌治療的主要方法。常見的化療藥物有：5氟尿嘧啶（5FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT207）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、順氯氨鉑（DDP）等?！　　「吻谐g(shù)是治療肝癌最有效的方法，適應(yīng)證為：①患者全身情況良好，無嚴(yán)重心、腎、肺功能損害；②肝功能儲(chǔ)備良好，無明顯黃疸、腹水，下肢無浮腫；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除可能，或尚可行姑息性外科治療者；⑤較小或局限的復(fù)發(fā)性肝癌有切除可能者；⑥肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又易于切除者?！　　∩细共磕[物如腎上腺、胰腺、結(jié)腸腫瘤也可出現(xiàn)上腹腫塊，用超聲波、AFP、CT等檢查有助于鑒別，若鑒別有困難，需剖腹探查?！　　∨R床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。鑒別在于詳細(xì)病史、查體及輔助檢查。除個(gè)別消化道腫瘤外，繼發(fā)性肝癌AFP多呈陰性。常有原發(fā)癌病史，如胃腸道、呼吸道、泌尿生殖器、乳房等處，癌灶可轉(zhuǎn)移至肝臟，太多為多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)以原發(fā)性肝癌為主。在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤情況下，如AFP200μg／L（定量法）持續(xù)8周，可診斷為原發(fā)性肝癌。亞臨床肝癌的診斷，主要依據(jù)血清AFP的檢測(cè)輔以B型超聲顯像?！　　∫虬┠[長期消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。輕者經(jīng)數(shù)天出血停止，疼痛逐漸減輕。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂出血，或因外力而破裂。也可因胃腸黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等出血?！　　≌妓劳鲈虻?5%?！　　∫蔀楦伟┑牟±?jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭取早期診斷和手術(shù)治療?！　　「未┐袒顧z有一定的局限性和危險(xiǎn)性。　　　對(duì)直徑3cm以下的腫瘤不難顯影?！　　?yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征?！　　「伟┲睆皆?cm以上時(shí)B型超聲可顯示癌所在暗區(qū)及形態(tài)大小、部位，同時(shí)也顯示門靜脈、肝靜脈、膽管與肝癌的關(guān)系。肝硬化、慢性肝炎時(shí)假陽性較高?！　。?）血清巖藻糖苷酶（AFU）　AFU屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與含巖藻糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。多數(shù)資料表明，AP對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能。　　5′核苷酸磷酸二酯酶同工酶V的升高與肝癌生長速度平行，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌亦很敏感；醛縮酶的同工酶A（ADLA）在肝癌時(shí)重新又升高，而ADLB降低或消失。γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGTⅡ）在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌其陽性率可提高到90%，%，非癌肝病和肝外疾病假陽性率低于5%?！　。?）血清酶測(cè)定　堿性磷酸酶增高，晚期較為明顯。AFP測(cè)定也會(huì)出現(xiàn)假陽性（低AFP）和假陰性?！　FP可用于對(duì)肝癌病情（大小、分化程度）、療效、預(yù)后等的估計(jì)。檢測(cè)方法有定性法和定量法兩種：定性法包括瓊脂擴(kuò)散法（簡稱擴(kuò)散法，低限為1～lOμg／L）和對(duì)流免疫電泳法（簡稱對(duì)流法，低限為250～500μg／L），現(xiàn)逐漸改為酶標(biāo)測(cè)定。胎兒在14周齡時(shí)開始產(chǎn)生，出生后1～4周消失?！　　】捎墟i骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液（常在右側(cè)）等?！　　∮捎谀[瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生?！　　‘?dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸?！　　〔蔹S色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。　　　多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者，則肝表面光滑?！　。ǘw征　　　進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。臨床少見，多發(fā)生在肝細(xì)胞癌。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)定位癥狀。瘤栓栓塞下腔靜脈引起肝靜脈閉塞，可導(dǎo)致肝淤血及門靜脈高壓。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染?！　　∫话銥榈蜔?，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或弛張高熱。肝門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血。左葉肝腫大壓迫胃而出現(xiàn)惡心、嘔吐。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背?！　。ㄒ唬┌Y狀　　　最常見。一旦出現(xiàn)癥狀來就診者其病程大多已進(jìn)入晚期?！　∪⑴R床表現(xiàn)　　起病常隱匿?！　。?）種植轉(zhuǎn)移　少見。也可轉(zhuǎn)移至腎、腦、皮膚等?！　　　。?）血行轉(zhuǎn)移　肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，肝癌易侵犯門靜脈分支，瘤栓脫落在肝內(nèi)成多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，門脈主干栓塞能形成頑固性腹水?！　。?）膽管細(xì)胞型　少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來，癌細(xì)胞呈立方或粒狀，排列成腺體。此型常伴肝硬化，預(yù)后較差。此型少見。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。癌直徑5cm，稱為塊狀型；超過10cm稱巨塊型，此型組織易壞死、破裂、出血，預(yù)后較好?！　《?、病理　　　肝癌多位于右葉，大體形態(tài)分為：　?。?）巨塊型　最多見?！　　∪鐏喯跛岚奉悺⑴嫉骖?、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)?！　　〔糠植±屑易迨?，是否與遺傳有關(guān)尚未被充分證實(shí)。近年發(fā)現(xiàn)池塘中的藍(lán)綠藻是強(qiáng)致癌植物，可污染水源。　　　飲用水特別是地面水被有機(jī)致癌物（如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等）污染。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧、油、食品受黃曲霉毒素B1?！　　?dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉變米和霉花生能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1。肝硬化細(xì)胞再生，通過肝炎病毒DNA的放大作用和重新排列，宿主染色體損傷，激活細(xì)胞致癌基因而致癌。病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年來丙型肝炎發(fā)展成肝癌受到重視?！　∫?、病因　　原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素可能與肝癌發(fā)生有關(guān)：　　　原發(fā)性肝癌患者中，約1／3有慢性肝炎史，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎標(biāo)志的陽性率可達(dá)90%，顯著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒與肝癌高發(fā)有關(guān)。其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌?！赫_答案』C　　　　　　　　　　　　　　　 　　[答疑編號(hào)111030202]　　【習(xí)題】　　，大便反復(fù)帶有鮮血，查體：面部有蜘蛛痣，左肋緣下觸及脾臟，腹部叩診出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。　?。?）其他對(duì)癥治療　糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，抗感染，防治腦水腫，保持呼吸道通暢等?！　。?）支鏈氨基酸應(yīng)用　支鏈氨基酸，糾正氨基酸的不平衡，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭進(jìn)入腦內(nèi)?！　、诰彼幔阂?5%鹽酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中靜脈滴注，每天1次?！　。?）降低血氨藥物　?、俟劝彼猁}：谷氨酸鈉（／20m1）或谷氨酸鉀（／20m1），每次4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每天1～2次，常用于輕度的抑制性肝性腦病。乳果糖對(duì)急性門體分流性腦病特別有效。病情改善后，應(yīng)逐日增加蛋白質(zhì)的供給量，可先供給植物性蛋白質(zhì)。　?。?）去除誘因如上消化道出血，感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，麻醉藥，大量放腹水等?！　。ㄋ模┎l(fā)癥治療　　　詳見“上消化道大出血”。但感染性或癌性腹水、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能明顯障礙、有上消化道活動(dòng)出贏者不宜做此治療。大量放腹水加輸注白蛋白治療難治性腹水，比應(yīng)用大劑量利尿劑治療效果好，且不良反應(yīng)也少?！　　H限用于利尿劑治療無效，或由于大量腹水引起呼吸困難者。常用人血白蛋白10～20g，也可用血漿，定期、少量、多次靜脈滴注。過急利尿易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，故應(yīng)用利尿藥治療，以每周內(nèi)體重下降不超過2kg為宜。對(duì)輕度腹水患者可單獨(dú)使用一種利尿劑，首選螺內(nèi)酯。如有稀釋性低鈉血癥，難治性腹水則應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量在500ml／d。　?。ㄈ└顾委煛　?、鈉的攝入　肝硬化腹水的形成一般都有水鈉潴留，每克鈉鹽可潴留200ml的液體，限制鈉鹽的攝入可減輕或終止腹水的產(chǎn)生。慢性營養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。維生索E有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用。　?。?）維生素類　維生素B族有防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞的作用，如復(fù)合維生素B制劑等。　?。ǘ┧幬镏委煛　　∮糜谵D(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。肝功能衰竭或有肝性腦病先兆應(yīng)限制或禁食蛋白，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物?！　　⒏叩鞍?、足量維生素、低脂肪及易消化的食物?！　。ㄒ唬┮话阒委煛　?，阻止繼續(xù)損害肝臟。關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)針對(duì)病因治療和加強(qiáng)一般治療，防止病程進(jìn)展?！　　∨c充血性心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別?！　　∨c慢性粒細(xì)胞白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。肝功能失代償期的肝硬化，有肝功能損害和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，配合實(shí)驗(yàn)室和其他檢查能確診。若見有假小葉形成，可確診?！　　「斡不缙诟斡霸龃螅砥趧t縮小，影像普遍變淡稀疏，分布不均勻，脾臟多明顯腫大，且放射性密集程度超過肝臟水平。門脈高壓時(shí)門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾腫大、腹水。腹腔鏡能窺視肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變，在直視下還可做穿刺活組織檢查，其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于盲目性肝穿?！　　∈彻莒o脈曲張時(shí)，食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張時(shí)，吞鋇檢查可見菊花樣充盈缺損。　　　一般為淡黃色漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞大于250106／L，利凡他試驗(yàn)陽性。病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒?biāo)記呈陽性反應(yīng)。肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)如吲哚氰綠（mg）試驗(yàn)、氨基比林呼氣試驗(yàn)，隨肝細(xì)胞受損情況有不同程度的潴留。重癥者血清膽紅素有不同程度增高。血清ALT與AST增高。血清蛋白電泳中，γ球蛋白增高，β球蛋白輕度增高。　　　門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹壁壓痛和反跳痛?！　　「斡不颊叩挚沽Φ拖?，門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立，增加了腸道病原微生物進(jìn)人人體的機(jī)會(huì)，被稱為腸道細(xì)菌移居，故易并發(fā)各種感染?！　〔糠指涡阅X病患者呼出的氣體含有硫醇，帶有特殊的肝腥味，稱為“肝臭”。　?、刍杷冢哼M(jìn)而昏睡和精神錯(cuò)亂，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重?！　、偾膀?qū)期：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫。急性肝性腦病常見于暴發(fā)大片肝細(xì)胞壞死，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀?！　。?）臨床表現(xiàn)　急性上消化道大出血、大量放腹水、利尿、感染、電解質(zhì)紊亂、低血糖、手術(shù)麻醉、高蛋白飲食等均可誘發(fā)肝性腦病?！　、郯被岽x不平衡：肝功能衰竭時(shí)，胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，高胰島素血癥促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織代謝分解，芳香族氨基酸則在肝內(nèi)代謝分解減少，血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少，進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，進(jìn)一步形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，干擾中樞神經(jīng)功能?！　、诩傩陨窠?jīng)遞質(zhì)：肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)芳香族氨基酸代謝產(chǎn)物酪胺和苯乙胺的清除發(fā)生障礙，此兩種胺進(jìn)入腦組織內(nèi)，經(jīng)β羥化酶作用分別形成鱆胺和苯乙醇胺，后兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。肝硬化肝功能衰竭時(shí)，腸道和體內(nèi)一些可以影響神經(jīng)活性的毒性產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)門靜脈與體靜脈間的交通支進(jìn)入體循環(huán)，透過通透性改變了的血腦屏障進(jìn)入腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為神經(jīng)和精神方面的異常。出血病因大多數(shù)為食管－胃底靜脈曲張破裂，部分為并發(fā)消化性潰瘍、急性胃黏膜糜爛、賁門黏膜撕裂綜合征（詳見“上消化道大出血”）?！　。ㄈ┎l(fā)癥　　　最常見，是肝硬化患者的主要死因。繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多與有效循環(huán)血容量不足致腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致鈉、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。大量腹水使腹部膨隆，狀如蛙腹，有時(shí)抬高橫膈引起呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。腹水一般發(fā)展緩慢，出現(xiàn)腹水前常有腹脹、上消化道大出血、感染等原因，則可促使腹水迅速增長。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蝕，門靜脈壓力顯著增高，引起破裂大出血。　?。?）側(cè)