醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理制度(制度、規(guī)范、崗位職責(zé))docxdocx(參考版)
2025-07-20 21:46本頁面
【正文】 。按標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分說明評(píng)分。另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn)；與本表不一，按本表要求評(píng)。對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不 符合規(guī)范處，而本檢查未能涉及的，可說明理由直接扣分。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）a 對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分b ，c 副高以上查房無診治分析扣1分，d 上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分e 危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請示、匯報(bào)記錄，超扣10分f 疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。a 如書寫內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分b 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此項(xiàng)不得分，扣5分c 單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d 診療計(jì)劃不全或不具體扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（1分）3）診斷、診療計(jì)劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）a 輔助包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。診斷31）有輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（3分）3）專科檢查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣2分。家族中有死亡者，父母必問，（年久確實(shí)不明者不扣分）。a．如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家族成員。家族史11）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。（1分）a．個(gè)人史是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。個(gè)人史21）個(gè)人史。c．b．藥物過敏史必問。（）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。確未診治不扣分。c．。b．部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。b．病理確診再入院除外。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個(gè)字。附、康復(fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范，藥敏不填扣1分入院記錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確a 姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，扣1分。，由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長、主管治療師負(fù)責(zé)考核?？祻?fù)專業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。書寫標(biāo)準(zhǔn)參見康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照《病歷書寫規(guī)范》并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄。，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本?？茖I(yè)特色發(fā)展?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊缈祻?fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日常康復(fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書等同時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。 簽署知情同意書，記錄病程，積極予以患者行相關(guān)替代治療或建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 經(jīng)全體評(píng)定無效并無法改進(jìn)時(shí)上報(bào)科主任。 根據(jù)討論結(jié)果邀請主管醫(yī)師共同修訂治療方案。程序：病史詢問、檢測→初期評(píng)定↓制定康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃↓康復(fù)治療訓(xùn)練↓中期評(píng)定↓修改康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃↓康復(fù)治療訓(xùn)練↓康復(fù)治療訓(xùn)練結(jié)束↓末期評(píng)定→回訪（二）康復(fù)治療無效中止康復(fù)程序 主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者治療無進(jìn)展，上報(bào)上級(jí)醫(yī)師。 健側(cè)和患側(cè)進(jìn)行對(duì)照；216。 評(píng)定時(shí)間盡量短，不要引起患者不適；216。 選用適當(dāng)?shù)脑u(píng)定方法；216。定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定注意事項(xiàng)：216。學(xué)科主任或科主任主持評(píng)定會(huì)，主管醫(yī)師報(bào)告評(píng)定對(duì)象病歷、提出個(gè)人初評(píng)及康復(fù)計(jì)劃；與會(huì)人員各抒己見，主持人總結(jié)，主管醫(yī)師記錄，最后制定和修改下一步康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃。 康復(fù)治療與訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施中（24 ）周再評(píng)定（中期評(píng)定）；216。定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定時(shí)間：216。 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定方法，主要包括：交談，觀察，填表，檢測，一定要達(dá)到可靠性，有效性，靈敏性，統(tǒng)一性。 社會(huì)方面：社會(huì)活動(dòng)能力，就業(yè)能力，生存質(zhì)量等。 精神方面：智力測驗(yàn)，性格測驗(yàn)，情緒測驗(yàn)，神經(jīng)心理測驗(yàn)；216。 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定內(nèi)容為患者的軀體、精神、言語和社會(huì)功能，主要包括：216。療程結(jié)束后及時(shí)將所有治療計(jì)劃夾入病歷中保存，以便管理。療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出康復(fù)評(píng)定，存入病歷供臨床科參考。根據(jù)患者實(shí)際康復(fù)情況，不斷完善康復(fù)治療計(jì)劃，細(xì)心觀察新的治療計(jì)劃的可行性。康復(fù)治療工作人員需經(jīng)常與患者溝通交流，了解病情，觀察療效，介紹康復(fù)治療方法、作用及注意事項(xiàng)，更好地發(fā)揮康復(fù)治療作用。十、記住搶險(xiǎn)報(bào)警電話：醫(yī)院保安部 （ ）火警 119 盜警 110 交通122 七、康復(fù)治療計(jì)劃制定制度、傷、殘者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，由以康復(fù)醫(yī)師為中心的，康復(fù)治療師和相關(guān)人員共同組成的康復(fù)治療組制定。九、科室和個(gè)人不得亂拉亂接電線，不得違章使用電氣設(shè)備?？剖乙蚬ぷ餍枰褂秒姞t、酒精爐、煤氣爐時(shí)，需專人看管，火種要遠(yuǎn)離易燃易爆物品。對(duì)違反操作規(guī)程而引發(fā)安全事故的，將按有關(guān)規(guī)定追究操作人員責(zé)任。愛護(hù)科室的消防設(shè)施，定期對(duì)科室內(nèi)的消防設(shè)施和器材進(jìn)行維修保養(yǎng)，保持防火器材的良好狀態(tài)，一切消防設(shè)施，未經(jīng)許可不得隨意動(dòng)用和移位。六、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》。嚴(yán)禁在辦公室、更衣柜存放大量現(xiàn)金、有價(jià)證券或貴重物品。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測。四、康復(fù)科設(shè)備安全管理制度。
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