【正文】 ? IFN+ IL G—CSF 用于采髓后 BM/PBSCT的激活。 ? 可選用： CSA+pred pred可隔日應用 ? pred+硫唑嘌呤 ——感染發(fā)生率增加 ? 反應停治療有效 無預防作用 200mg/d逐漸加量 其他并發(fā)癥 – 其他并發(fā)癥 ? BMT后淋巴增值性疾病發(fā)病率增加，如脾淋巴病，需監(jiān)測EB—virus ? BMT后肢體疼痛，應考慮①局部感染②拴塞③骨關(guān)節(jié)壞死 較晚，多發(fā)生于 2個月以后 ? BMT后?？沙霈F(xiàn) 溶血性貧血 純紅再障 ? 放射性腎炎 位 TBI晚期副作用 TBI治療后 3—6個月后出現(xiàn) ? 白內(nèi)障 多與 TBI有關(guān) ? 生長發(fā)育延遲， 性功能下降 不育、不孕、閉經(jīng)等。 MTX 15mg/㎡ 第 1d 10mg/㎡ 第 11d ? FK506 后改口服 或 FK506+短期 MTX或甲強龍 ? 賽呢哌 （ CD25單抗） %NS50ml+50mg qd +4d 移植物抗宿主病 ? MMF(驍悉 ) Tid +7d開始 ? 糖皮質(zhì)激素 預防作用不佳 ? 甲強龍 1~60mg/ 多采用 2mg/，分 2次應用 ? 強的松 ~1mg/ 第 15d減量，維持水平 ? 丙球 ~6個月 ? T細胞去除，可減少 GVHD,但復發(fā)率高。 ? ②供或受者年齡過大，風險上升 ? ③無菌環(huán)境與胃腸道消毒滅菌預防 aGVHD有效 ? ④次要組織相容性抗原的差異導致 GVHD發(fā)生增加 ? ⑤ TBI劑量增加 GVHD危險性 ? ⑥ GVHD預防采用單一藥物 MTX或 CSA aGVHD增加 ? ⑦供者血清皰疹病毒陽性或受者 CMV陽性 ? ⑧預處理期間 TNF水平高者 移植物抗宿主病 ? 臨床表現(xiàn) ? ①皮疹常最早出現(xiàn)與手掌、足底、頭頸部，然后擴散，從細小皮疹、斑丘疹發(fā)展至全身性紅斑 ? ②胃腸道：水樣瀉、血便 500—1000ml/d，腸粘膜脫落，腸梗阻 ? ③肝臟：肝內(nèi)小膽管炎 —黃疸 血清膽紅質(zhì)增高 伴堿性磷酸酶升高 AST增高 ? ④血象下降 嚴重感染 ? ⑤發(fā)熱：心動過速 體重下降 活動能力降低 移植物抗宿主病 ? 預防 ? 經(jīng)典方案 MTX 15mg/㎡ 第 1天 10mg/㎡ 第 11d，以后每周一次，直至移植后 102d 主要缺陷： MTX造血毒性，造血延遲 ? CSA+MTX CSA ~—1d開始 q12h輸液泵維持靜點 能口服后改口服 6~8mg/kg致移植后 100d開始減量，每周減 5%，移植后 6~12個月停藥。 ? 注：臨床上已觀察到自體干細胞移植后也可發(fā)生 GVHD，主因宿主不適當?shù)淖R別自身抗原，激發(fā) GVHD反應，而細胞因子的釋放將此反應進一步放大。主要表現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸；慢性 GVHD則在移植 100d后發(fā)生，表現(xiàn)為多種靶器官損傷及器官系統(tǒng)功能減退的自身免疫樣綜合征 。 移植物抗宿主病 ? GVHD分為急性和慢性兩種，一般急性GVHD再移植后 100d內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)在移植之內(nèi) 30—40d發(fā)生。 肝靜脈閉塞 處理 ：（ 1）預防 復方丹參 10ml Bid ? 肝素鈣 ０ .3萬 u Bid ? 優(yōu)思弗 250mg tid （ 2）治療 ① t—PA(人重組組織纖溶酶原激活物 ) 50mg/d (3h 滴完 ) 4天 ? ②肝素 1mg/ ? ③ PGE1 ? ④ TNF單抗 ? ⑤己酮可可堿 2g/d ? ⑥ 脫氧膽堿 ? ⑦復方丹參 ? ⑧優(yōu)思氟 ? ⑨ 外科手術(shù) 肝靜脈閉塞 ? 預后 ? TBil ＞ 215mmol/l + SGPT明顯增高 + 肝性腦病 死亡率＞ 60% 間質(zhì)性肺炎 ? 多發(fā)生于血象恢復以后， allo＞ auto ? 分類：（ 1）、原發(fā)性 （ 2）、病毒性 例： CMV可引起 IP、腦炎、肝炎。 ? ③黃疸 ? 診斷：① B超 肝靜脈狹窄 ? ②肝活檢 ? 高危因素：①肝炎病史②第二次移植 TBI＞ 8Gy③ AL復發(fā)或未獲 CR者，年齡＞ 15歲。 感染并發(fā)癥 ? ⒊ 預防性應用更昔洛韋或無環(huán)鳥苷 ? 更昔洛韋 第一階段 移植前 8d至前 2d 給予 5mg/kg 每日 2次 ? 第二階段 移植后 30d至 120d 5mg/kg 每周 4~5次 ? 無環(huán)鳥苷 500mg/m2 分兩次應用 —移植早期 ? ⒋真菌預防： 氟康唑 200~400mg/d ? SMZCo Bid ? 三、治療 ? ①經(jīng)驗性治療 足量 廣譜 ? ②細菌培養(yǎng) 肝靜脈閉塞 ? VOD多在移植后 30以內(nèi)發(fā)生，尤其是 6—20d,最多見于 7—9d。 ? ⒉預防性應用抗微生物藥物 ? ①移植前一周口服腸道不吸收抗生素，如：黃連素、慶大霉素、 SMZCO、制霉菌素、伊曲康唑。 感染并發(fā)癥 ? ⒊ 移植后期（ 3個月至 2年） ? 細菌多以革蘭氏陽性菌 肺結(jié)核 ? 病毒感染多見 VZV感染及病毒性肝炎 ? 移植后期機會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見于弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎，多致命 感染并發(fā)癥 ? 二、感染的預防 ? ⒈清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環(huán)境保護隔離、無菌操作及護理、藥物預防。真菌以念珠菌和曲霉菌為主，病毒多為內(nèi)源潛在的 HSV激活，占 70~80%。 感染并發(fā)癥 ? ⒈ 移植后早期（一個月內(nèi)） ? 感染以敗血癥、蜂窩組織炎、細菌性心內(nèi)膜炎為主，侵入以破壞的皮膚和粘膜、靜脈導管穿刺皮膚處。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌、放線菌等。近年革蘭氏陰性菌感染減少，而革蘭氏陽性菌感染增加。 ? ⑤ PGE1,膀胱內(nèi)沖洗灌洗 ? ⑥遲發(fā)者可用阿糖腺苷，病毒唑 預處理 ? 多發(fā)性骨髓瘤常規(guī)預處理方案 ? ABMT Mel 140mg/m2+TBI 10Gy FTBI 12G Mel 200mg/ m2 ? AlloBMT TBI+Mel Cy 60mg/kg 2+TBI 1012Gy Bu+Cy TBI+Mel 兒童移植預處理方案 ? 高危兒童 ALL CR1: 2yr: Bu 5mg/kg/d 8~5d Vp16 40mg/kg 4d Cy 60mg/kg 3,2d 2yr: TBI 200cGy bid(總共 1200cGy) –6~4d Vp16 60mg/kg 3d 兒童移植預處理方案 ? 兒童骨髓增生異常綜合征 3歲 : Bu 5mg/kg 7~4d Cy 60mg/kg 3,2d Mel 140mg/m2 1d 3歲 : Bu 4mg/kg 7~4d Cy 60mg/kg 3,2d Mel 140mg/m2 1d 兒童移植預處理方案 ? 兒童高危 AML CR1 3歲 : Bu 5mg/kg 7~4d Cy 60mg/kg 3,2d 3歲 : Bu 4mg/kg 7~4d Cy 60mg/kg 3,2d 實體瘤預處理方案 ? 惡性淋巴瘤常用于處理方案 BEAM BCNU 300mg/m2 1 Vp16 200mg/ m2 /d 4 AraC 200mg/ m2 /d 4 Mel 140mg/ m2 1 CBV Cy 4 BCNU 300mg/ m2 1 Vp16 100mg/ m2 Q12h 7d 其中： BEAM方案對 HD療效優(yōu)于 CBV CBV方案對 NHL療效優(yōu)于 BEAM 實體瘤預處理方案 ? BEAC