【正文】 ? 移植相關(guān)死亡率 5—10% 支持療法 – 水鹽平衡、酸堿平衡、能量平衡 – 抗感染 – 血制品的支持 ? 輸血指征： Hb＜ 80g/l BPC＜ 20 109/L ? 注意防治 輸血性 GVHD，同種免疫及供受者血型不合輸血 ? 血制品（ RBC、 PLT）于輻照 25Gy+去白過濾 支持療法 ? 白蛋白 血漿 凝血因子缺乏時輸注 ? 丙球早期預(yù)防應(yīng)用 2次 /周 ? 細胞因子 ? ①預(yù)處理后 BMSC動員 IL2 用時自回輸 BM/PBSCT當日開始至 +7d %NS 250ml+ IL2 40萬 u /qd ivgtt 需皮試 ? 副作用：使淋巴細胞比例增高 ? 對 plt有抑制作用，不適此期使用 ? 毛細血管滲漏綜合癥 ? ② G—CSF ? 預(yù)處理后，白細胞降至 0后使用 G—CSF+IVIgG 白細胞＞ 109/L時停用。注意監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整用量，血肌酐＞ 177umol/l停藥。 移植物抗宿主病 ? aGVHD ? 發(fā)病機制 ①移植物中含有免疫活性細胞 ? ②受者表達供者所沒有的組織抗原 ? ③受者免疫系統(tǒng)不排斥移植物 ? aGVHD主要是供者 T細胞對受者組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)， CD4+T細胞與主要組織相容性抗原起反應(yīng)，介導(dǎo)胃腸道損傷， CD8+T細胞與次要組織相容性抗原起反應(yīng)。 ? 表現(xiàn)：（ 1）、干咳、呼吸困難 （ 2）、發(fā)熱（ 3）、低氧血癥（ 4）、胸片：間質(zhì)性損傷（ 5）、病毒培養(yǎng)（ 6）、確診：肺泡灌洗找 CMV CMV—Ab CMV—DNA, CMVPP65 間質(zhì)性肺炎 ? 處理： ? （ 1）預(yù)防： ? ① 輸血治療 供者選 CMV() ? ② 血制品 過濾 +輻照 ? ③定期監(jiān)測 CMVPP65 ? ④ 更昔洛韋 250mg bid ? (2) 治療： ? ①丙氧鳥苷 (5mg/kg bid 21d) 無環(huán)鳥苷 (500mg/ 14d) 大蒜素 ? ② CMV高效免疫球蛋白 (500mg/kg qod 21d) ? ③ 丙球 ? ④磷甲酸鈉 ? ⑤對癥治療 正壓給氧 ? ⑥糖皮質(zhì)激素 ? 預(yù)后：原發(fā)性 IP預(yù)后較好 CMV引起死亡率高。 ? 表現(xiàn)：①肝進行性腫大，觸痛（右上腹） ? ②體重進行性增加（水鈉潴留）短期內(nèi)增加 5%以上。 G/GMCSF及免疫球蛋白等生物制品促進造血和免疫功能恢復(fù)、監(jiān)測性細菌培養(yǎng)。革蘭氏陽性菌占 80%，革蘭氏陰性菌占20%。病毒感染常見以單純皰疹病毒（ HSV）、巨細胞病毒（ CMV）、帶狀皰疹病毒（ VZV）、肝炎病毒（ HBV、 HCV）、 EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。尿，別嘌呤醇 Tid po ? ② 血小板輸注 ? ③美司鈉在 CY用后 0h、 3h、 6h、 9h靜注，全日用量為 CY的 ? ④小劑量激素。 ? ii 出血性膀胱炎 美司鈉靜點 ? iii 抗利尿作用 注意體重變化，防心衰、肺水腫，應(yīng)用利尿劑。 預(yù)處理 ? 預(yù)處理方案的選擇 ? 例： ANLL——MAC方案 年輕者多用 BU+CY方案（不良因素：首次誘導(dǎo)未緩解， MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學(xué)緩解。 ? ⑷重要副作用 腮腺炎、口腔潰瘍需予地米，急性胰腺炎以單純水腫型多見，予禁食補液；內(nèi)分泌、性腺損傷等。 ? ⒋抗病毒、無環(huán)鳥苷 口服 ? ⒌抗結(jié)核預(yù)防（非常規(guī)）：對有結(jié)核病史又未經(jīng)足夠治療者、過去應(yīng)用卡介苗者、家族史陽性者、 PPD試驗陽性者，在 BMT時可予抗結(jié)核預(yù)防治療。 ? ⒍ CMV預(yù)防 更昔洛韋 250ml Bid靜滴 共 7天 ? ⒎卡氏肺囊蟲的預(yù)防 SMZ co Bid 共 7天 ? ⒏ PPD試驗（ +）乙肝（ +）者需對癥治療。 ? ⒉簽署移植同意書、贊同書、授權(quán)書等。 ? ⑷回收率約 5096% ? ⑸ 注意低溫冰箱工作狀態(tài)及斷電等因素的影響。 ? ⑻ 72h內(nèi)回收率約 50~80%。 ? ⑷回輸時取出骨髓袋，輕輕擠去上層懸浮的脂肪。此種方法骨髓不需經(jīng)分離，否則回收率下降，盡量于 72小時內(nèi)回輸。 ? ①主要不合：處理：去 RBC（羥乙基淀粉沉淀、經(jīng)細胞分離機單采） ? ②次要不合：供者體內(nèi)抗體滴度 〉 256則去除血漿，若供者體內(nèi)抗體滴度 《 256則無須處理 ? T細胞的好處在于可降低 GVHD的發(fā)生率但復(fù)發(fā)率上升，植活及免疫重建延遲， CMV感染發(fā)生率上升。 造血干細胞動員采集 ? 注意事項： ? ⒈采集過程中不斷計數(shù)有核細胞數(shù)，如總數(shù)已夠，則停止采集（采髓）。冷凍夾系以棉線及標簽。 ? ⑽排除混合袋中的氣體（以防解凍時脹裂冷凍袋）并封口。 TC199保養(yǎng)液置 于上海血液中心制轉(zhuǎn)移袋中。如總數(shù)已夠，則進行下一步。 ? 胎肝移植：小于 16周胎齡 造血干細胞動員采集 造血干細胞采集數(shù)量 ? 骨髓 3 108/㎏ 有核細胞 ? 外周血 5 106/㎏ CD34細胞 ? 臍帶血 2 107/㎏ 有核細胞 造血干細胞動員采集 ? 骨髓處理 ： ? ⑴將抽取的骨髓液經(jīng)過過濾網(wǎng)（ 100目）（血研所嚴文偉教授設(shè)計）過濾后注入塑料空袋中，無菌紗布包扎塑料袋口上的塑料管口。 ? ⒍麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉 ? ⒎部位：髂前、髂后、胸骨，多部位、多位點、多層次抽取。 ? ⒊異體血需配型、交叉配血，照射 1525Gy,過濾，防止輸血相關(guān) GVHD。 ? 注意：可出現(xiàn)枸櫞酸中毒，低鈣血癥、低鎂血癥、惡心、嘔吐等，可予葡萄糖酸鈣靜推改善癥狀。一般而言， d5＞ d6＞ d7＞ d4，第 56天為一高峰，且延長刺激因子用時也不改變。 1%，為骨髓1—10% ? 正常供者動員 ? 動員前應(yīng)詳細查體 檢查心、肝、腎、等主要臟器功能，排除傳染性疾病。 ? 受腫瘤細胞浸潤或污染少 ? 潛在的抗殘留病優(yōu)勢。 ? 重建免疫早，植入率高。對化療敏感的淋巴瘤患者在緩解期首選自體干細胞移植，難治性或復(fù)發(fā)的病例以及某些具高危復(fù)發(fā)因素的淋巴瘤如淋巴原細胞淋巴瘤，兒童Burkitts淋巴瘤選異基因造血干細胞移植。②對于轉(zhuǎn)化中的 CML雙移植效果優(yōu)于單移植，可加以 INF—α效果更佳） 衛(wèi)的應(yīng)用使 CML預(yù)后有很大改觀 ,但還不能治愈 . 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? 淋巴瘤、實體瘤首選 ①有骨髓浸潤時APBSCT可代替 ABMT。三年 DFS 69% 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? (自體周血干細胞移植 )：首要條件是腫瘤細胞對化療敏感 ? 適應(yīng)癥 ? AL 同 BMT 目前 AML應(yīng)用較多 ALL無合適供者也可應(yīng)用 ? CML 首選異體，無合適供者可予 APBSCT。 ? 缺點：缺乏 GVL、腫瘤細胞污染，復(fù)發(fā)率相對 allo—BMT高。 ? MM 主張雙次移植 兩次之間間隔 6個月 異體移植本病死亡率高，并發(fā)癥重。 ? SAA移植前應(yīng)選擇輸血次數(shù)少或未輸血者，輸血多著移植失敗率高。但具不良預(yù)后者宜強化 4—6療程或盡早移植。 ? 地中海貧血 鐮狀細胞貧血 ? PV PNH 主張除非存在嚴重影響生存質(zhì)量的情況下才采取移植，療效 70%。SAA早期并少輸血以免引起輸血性 GVHD 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? MDS伴高危因素，年齡小于 45歲， 主張異基因移植，療效 RAEB 30—50% RA及RAS療效較佳。干擾素治療一年以上者移植死亡率增高。 ? *③ ALL CR1 含高危因素者； 5年生存率 84%， ≥CR2 ；。）。 ? ③心肝肺腎等主要器官功能正常。異種移植遠未進入臨床。 關(guān)鍵性問題 ? ? 造血干細胞移植分類 ? 按造血干細胞來源分為：骨髓移植，外周血干細胞移植，臍血移植，胎肝移植。 ? 按供體與宿主關(guān)系分為：自體造血干細胞移植，異體干細胞移植。 ? 按預(yù)處理強度分為 :清髓性造血干細胞移植，非清髓性造血干細胞移植。注：乙肝非移植禁忌癥，但移植前應(yīng)抗病毒治療(賀普汀 )，糖尿病患者移植需慎重。 8年無病生存率 48%75%，復(fù)發(fā)率 14—29%，相關(guān)死亡率 8—35%。 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? CML 主張 allo—BMT/alloPBSCT是治愈Cml的唯一方法。移植前接受羥基脲治療者優(yōu)于馬利蘭治療者。 ? 原發(fā)性骨纖化 主張異基因移植，但療效不佳 ? 淋巴瘤 HD主張復(fù)發(fā)或難治者， NHL 中至重度惡性者，但死亡率偏高。 ? 實體瘤。 ? CML—CP期應(yīng)盡早移植，但注意使肝脾縮小，以減少腫瘤負荷，應(yīng)用馬利蘭者移植效果不佳。 ? 實體留化療后半年內(nèi)行 BMT。療效不占優(yōu)勢 自體 5年無病生存 36%，總生存率 61% 移植后予反應(yīng)停及干擾素維持。異體周血移植：cGVHD 較高 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? 注： MM經(jīng)典方案：初予 VAD3 6療程后，HD—CTX+GCSF或 EDAP+GMCSF動員干細胞，行第一次自體干細胞移植，予反應(yīng)停、干擾素維持。因外周血腫瘤負荷少。因外周血污染瘤細胞機會非常小。 造血干細胞移植適應(yīng)證 ? 大劑量化療后和烷化劑治療者外周動員效果差 ? 小兒腫瘤 由于兒童采髓危險高于成人，更適合周血采集，但小兒采集后有較長時間WBC減少。 ? 造血恢復(fù)快， wbc 109/L,plt20 109/L約1214天，并發(fā)癥少，感染少，花費相對少。 ? IL2,IFN誘導(dǎo) GVL ? 缺點：，復(fù)發(fā)率較高。 CMV檢查。注意測 CD34+ 〉 1% 造血干細胞動員采集 ? 自體動員 ：適合大劑量化療 +刺激因子，適用于惡性病患者自體移植。 ? ⒊采集穿刺部位：肘靜脈或股靜脈，歷時 34小時，血流速度 3080ml,多 50—60ml采血容量約 10L。 ? ⒋時機： AL CR后鞏固