【正文】 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣6分。 （30分） （6分）應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全保衛(wèi)工作的專門(mén)機(jī)構(gòu)，人員配備合理；　　 （6分）應(yīng)當(dāng)合理安排值班、巡邏，監(jiān)控設(shè)備設(shè)置合理有效； （6分）消防設(shè)施設(shè)備充足、完好，配置合理，在有效期內(nèi)，有專人負(fù)責(zé)維護(hù)和管理?！　?，制定應(yīng)急救援物資配備維護(hù)制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，定期開(kāi)展安全應(yīng)急演練 （25分） （9分）抽查三類人員（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員）的持證上崗和教育培訓(xùn)情況；發(fā)現(xiàn)1例不符合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；　　 （16分）應(yīng)當(dāng)建立各類應(yīng)急救援預(yù)案，應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展過(guò)至少一次應(yīng)急預(yù)案演練，應(yīng)急救援物資、設(shè)備的配備應(yīng)當(dāng)充足并定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣4分。 （29分） （14分）供電供熱供水等安全生產(chǎn)重要場(chǎng)所、設(shè)施、裝備的設(shè)置是否合理，安全運(yùn)行情況（如醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、備用發(fā)電機(jī)、鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯等），發(fā)現(xiàn)1處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分；　　 （15分）地下空間使用情況、責(zé)任人情況、設(shè)施和安全管理制度落實(shí)情況。（100分）?。ūＰl(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序等，落實(shí)安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）責(zé)任制 （16分） （4分）建立完善的安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序等； （4分）落實(shí)安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）責(zé)任制，應(yīng)當(dāng)涉及到院領(lǐng)導(dǎo)、科室和班組； （4分）醫(yī)療廢棄物處理符合相關(guān)規(guī)定； （4分）領(lǐng)導(dǎo)或安全管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行監(jiān)督檢查；上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣4分。（80分） （20分）建立安全管理責(zé)任制，單位法人是實(shí)驗(yàn)室安全第一責(zé)任人，并授權(quán)主管領(lǐng)導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)室主任具體負(fù)責(zé)，有具體的職能部門(mén)主管單位安全管理工作；設(shè)有安全委員會(huì)，職責(zé)明確，委員會(huì)成員是由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、實(shí)驗(yàn)室管理者、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)顧問(wèn)等相關(guān)人員組成,上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分；　 （20分）單位建立生物安全管理制度，包括：①實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；②感染性材料管理制度；③員工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度（要體現(xiàn)出具體質(zhì)量措施：按時(shí)參加鄭州市衛(wèi)生局臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)。（80分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（6分）現(xiàn)場(chǎng)查看，科室有自備包的不得分。如未設(shè)立，扣30分，本項(xiàng)不再檢查?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分（2分）接觸患者傷口和血液的器械一人一用一滅菌，接觸粘膜的器械一人一用一消毒，做不到不得分，一件不合格扣1分 （2分）核準(zhǔn)重復(fù)使用不得分。、滅菌間的清洗、消毒、滅菌流程合理；設(shè)施、設(shè)備配備齊全（3分）①設(shè)有獨(dú)立器械清洗、消毒室的醫(yī)院：清洗、消毒、滅菌流程不符合要求扣1分；設(shè)備配備不全，1處扣1分。（1分）無(wú)制度和措施扣1分。鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分。（3分）現(xiàn)場(chǎng)查看，防護(hù)用品一處不符合要求扣1分；使用方法一處不正確扣1 分。、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量（滅菌內(nèi)鏡、活檢鉗）（4 分）抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個(gè)，查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無(wú)污垢，一處不合格扣1分。、滅菌流程符合要求。（5分）現(xiàn)場(chǎng)查看。鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分。，須做抗－HIV、抗－HCV、HBsAg等檢測(cè)，急產(chǎn)按感染病人對(duì)待。②喉鏡、簡(jiǎn)易復(fù)蘇器、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣1分。、器具、用品的使用管理。，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品。（2分）①應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分。（2分）無(wú)制度和措施扣2分，一個(gè)不完善扣1分。（1分）分類放置，交接有記錄，不合格扣1分。（4分）核準(zhǔn)重復(fù)使用不得分。現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分。、消毒。（8分）現(xiàn)場(chǎng)抽查大、中、小手術(shù)器械滅菌包、輔料包各1件。，在有效期內(nèi)使用。 重點(diǎn)部門(mén)管理（90分）（20分）?，F(xiàn)場(chǎng)考核5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)MRSA、非結(jié)核分枝桿菌預(yù)防與控制措施醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況。檢驗(yàn)報(bào)告單填寫(xiě)不規(guī)范每一類扣1分。（5分） ①重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)（1次/季）②浸泡診療器械、器具的化學(xué)消毒劑使用中化學(xué)濃度監(jiān)測(cè)(1次/日)；消毒劑生物監(jiān)測(cè) (1次/季)；滅菌劑生物監(jiān)測(cè) (1次/月)③滅菌器生物監(jiān)測(cè)(1次/周)；外來(lái)器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。現(xiàn)場(chǎng)查閱，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，消毒、滅菌等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作(對(duì)不能開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委托轄區(qū)內(nèi)CDC或二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測(cè))。貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。（4分）①醫(yī)院感染控制專（兼）職人員應(yīng)對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證件進(jìn)行審核,無(wú)審核扣1分。一處不符合要求扣1分。 應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等要求，結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度。②醫(yī)院感染管理專（兼）職人員經(jīng)過(guò)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（七）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染（130分）建立醫(yī)院感染管理組織（4分）①有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確，配備的專兼職人員能滿足開(kāi)展工作的需要。（8分）（6分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)，并登記齊全，不合格扣6分；暫時(shí)未建消毒供應(yīng)室的單位，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)消毒物品進(jìn)行登記，檢查人員應(yīng)查看相關(guān)證件及使用物品的合格證，保證所有無(wú)菌物品的安全使用。檢查方法：抽查2名急診留觀室護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理情況，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣2分。主要檢查急診搶救、留觀室。抽查醫(yī)院2個(gè)病房的績(jī)效考核制度和有關(guān)激勵(lì)措施及落實(shí)情況，無(wú)績(jī)效考核制度和激勵(lì)措施，扣10分；有績(jī)效考核制度和激勵(lì)措施，但未落實(shí)，每發(fā)現(xiàn)1處，扣3分。檢查方法：召開(kāi)康復(fù)期患者座談會(huì)，患者有投訴、意見(jiàn)的扣5分。對(duì)照病歷和護(hù)理記錄，實(shí)地檢查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的1名患者，護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力不相符，每發(fā)現(xiàn)1處，扣3分；（6分）保障患者安全的制度和措施的落實(shí)情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護(hù)理等。對(duì)照病歷，抽查1個(gè)病房，病房責(zé)任護(hù)士1人對(duì)所負(fù)責(zé)患者情況的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；鄭州市一級(jí)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。抽查1個(gè)病房，病房護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況，不掌握或掌握不清，每人扣1分；（5分）病房護(hù)士長(zhǎng)能夠根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工，合理排班。（53分）（5分）根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會(huì)公示。抽查醫(yī)院護(hù)理不良事件記錄，無(wú)記錄，扣4分；有記錄但沒(méi)有相應(yīng)分析和改進(jìn)措施的，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。檢查近2年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃，沒(méi)有培訓(xùn)工作計(jì)劃，扣2分；抽查醫(yī)院2名護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)士在職培訓(xùn)