【正文】 【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)。【C】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷。 為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)連貫服務(wù)進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問題有分析、有整改措施。對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄?！綜】 、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求并保存，向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。 、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。，對(duì)存在問題有分析、有整改措施。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。甲級(jí)病歷率≥95%，無丙級(jí)病歷?！綛】符合“C”，并醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綜】，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！続】符合“B”，并病歷書寫考核合格率≥95%?！叭庇?xùn)練主要內(nèi)容之一。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【A】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。【B】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施?！綜】、急診、住院患者病歷。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日和入出院診斷符合率的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日和入出院診斷符合率有明確的要求。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。【B】符合“C”，并，定期自查、評(píng)估、分析、整改。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綜】、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。【A】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性。、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！綛】符合“C”，并，并在病歷中體現(xiàn)。，對(duì)每位住院患者制定具體、適宜的診療計(jì)劃，應(yīng)包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃等。對(duì)每位患者制定切實(shí)可行的診療計(jì)劃，并落實(shí)實(shí)施，記入病歷。 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。、診斷、治療、使用藥物的行為。應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)?！綜】、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。，有記錄。（5）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，檢驗(yàn)科主任應(yīng)積極參與解決。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（2）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向檢驗(yàn)科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。（4）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（8）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。（6）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（4）制定使用輸血器的操作規(guī)范與流程。由兩名工作人員來核對(duì)?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤?！綜】，做到準(zhǔn)確無誤?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。，有記錄。，“三證”齊全。（2）血液保存溫度和保存期符合要求。，有監(jiān)測(cè)記錄。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。%。（4）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）等指標(biāo)?！綜】，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并。【C】。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！続】符合“B”，并職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄?！綛】符合“C”，并≥95%，并嚴(yán)格履職。（4）有采集血標(biāo)本的流程。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。【C】，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。 四、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！綛】符合“C”，并醫(yī)技部門定期檢查危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況。【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 建立“危急值”報(bào)告評(píng)價(jià)制度。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。（含臨床實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、心電圖等）有“危急值”項(xiàng)目表。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并，確保正確部位，正確操作和正確病人。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)主持手術(shù)醫(yī)生、麻醉師，實(shí)施再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容，并做好記錄。（2）第二步：手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)主持麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度，再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、手術(shù)類型與切口清潔程度等內(nèi)容，并做好記錄?！綜】。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！綛】符合“C”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記?！綜】。 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。，執(zhí)行率≥95%。，手術(shù)醫(yī)師均知曉?！綜】。 二、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！続】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查后方可執(zhí)行。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式?！綜】。 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，落實(shí)使用“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。建立使用“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定，作為實(shí)施操作、用藥等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段（新生兒室，手術(shù)病人以及意識(shí)不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)），識(shí)別患者身份?！綜】、給藥、輸血或血制品、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%?！綜】“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度、內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【A】符合“B”，并對(duì)整改情況進(jìn)行整改后評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)性改進(jìn)?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)監(jiān)督、考核核心制度落實(shí)情況記錄，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。【C】，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（急診室、手術(shù)室產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【C】，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！続】符合“B”，并對(duì)整改情況進(jìn)行整改后評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)性改進(jìn)?！綛】符合“C”，并，有記錄?！綜】。二、醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 【B】符合“C”，并各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋和整改。、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量管理職能，工作有記錄。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改?！続】符合“B”，并科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。【B】符合“C”，并，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施?！綜】，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科質(zhì)量與安全管理工作，定期研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)?！夺t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，定期研究醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理組織等。院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用