級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(參考版)
2025-01-09 07:19本頁(yè)面
【正文】 ? 34 對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加 35分。 ，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定中所涉及的責(zé)任。 單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。 4. 符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。 1分 二級(jí)綜合醫(yī)院 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 一、 《 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 》 的制定原則 1. 嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī) 2. 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。 1分 ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ，為病人復(fù)印病歷服務(wù)符合規(guī)范要求，有相關(guān)資料。 1分 、復(fù)印病歷資料制度。 （ 2分 ） ? ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房管理體系，現(xiàn)場(chǎng)考察。 1分 病案質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法：（見(jiàn)附件： 68表） 抽查：出院病歷、住院運(yùn)行病歷、急診（留觀）病歷 各若干份，每項(xiàng)可獲得性達(dá)不到 80%以上的，扣 5分。 1分 ? （環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量）質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制。 1分 ? 于醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估，并有文字記錄。 1分 ? 工作，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理部門(mén)或組織負(fù)責(zé)。 1分 ? ，保障病歷資料的完整性，針對(duì)存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施并認(rèn)真落實(shí)。 1分 ? 、手術(shù)分類編碼準(zhǔn)確率 50% 1分 ? 100% 1分 ? 100% 1分 統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 1分 ? ，現(xiàn)場(chǎng)檢查。 1分 ? ，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露，有相關(guān)資料和記錄。（ 10分） /病案的
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