【正文】 若患者不在或因故暫不能服藥，應(yīng)將藥物帶回保管，適時(shí)再發(fā)或交班4．管飼患者須將碾碎的藥物溶解后注入，再用少量溫開水沖凈胃管5．如患者對服藥提出疑問，應(yīng)重新核查6．服用碘劑的患者可將碘劑滴入食物中或稀釋后服用，確保劑量準(zhǔn)確7．注意服藥后有無嘔吐，若有則視情況決定是否補(bǔ)發(fā)藥物8．藥杯按要求定期清洗消毒，防止交叉感染27 / 962．吸入給藥法操作流程操作流程 要點(diǎn)說明如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，酌情處理實(shí)施1．按病床號順序?qū)⑺幬锇l(fā)送給患者2．在規(guī)定時(shí)間內(nèi)攜帶醫(yī)囑、藥物、溫開水到病床3．再次核對4．給藥5．協(xié)助患者服藥，并說明注意事項(xiàng)；對自理服藥有困難的患者提供協(xié)助6．再次查對患者，協(xié)助患者取舒適體位7．整理：藥杯作相應(yīng)處理，清潔發(fā)藥車(盤)（2）觀察與記錄1．發(fā)藥完畢，在口服藥執(zhí)行單上簽名2．隨時(shí)觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄核對醫(yī)囑、患者、藥物嚴(yán)格執(zhí)行查對制度對不能自行排痰者準(zhǔn)備好吸痰用物1．嚴(yán)重阻塞性肺病患者不宜用超聲霧化吸入,可選擇射流式霧化器，吸入時(shí)間應(yīng)控制在5~10min，及時(shí)吸出濕化的痰液以防窒息2．慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)者濕化量不宜太大，且不宜用高滲的鹽水3．必要時(shí)聽診呼吸音及肺部噦音進(jìn)行評估4．根據(jù)患者合作能力選擇口含嘴或面罩準(zhǔn)備1．操作者：檢查機(jī)器性能，配制好藥物2．環(huán)境：無火險(xiǎn)隱患及易燃易爆物品3．用物：霧化機(jī)器、按醫(yī)囑備藥4．患者：坐位或側(cè)臥位，頜下墊冶療巾告知1．實(shí)施霧化吸入的原因、操作方法、藥物主要作用及副作用2．操作中可能出現(xiàn)的不適，教會患者配合方法評估1．患者的年齡、病情、意識狀態(tài)、呼吸及痰液、過敏史等2．患者生活自理及自行排痰情況3．患者對超聲霧化吸入的認(rèn)識及合作程度等實(shí)施 1超聲波霧化吸入法（1）檢查并安裝各部件，銜接導(dǎo)管（2）水槽內(nèi)加蒸餾水 250mL，或到浮標(biāo)所需位置（3）按醫(yī)囑將藥液倒入霧化罐內(nèi)（4）接通電源，先開電源開關(guān)，再開霧化開關(guān)（5）調(diào)節(jié)霧量，藥液成霧狀噴出（6）將面罩放于患者口上或?qū)⒖诤旆湃肫淇谥校?）指導(dǎo)患者用鼻呼氣，口含吸嘴吸氣，進(jìn)行深呼吸，至所有藥液霧化吸入完畢（8）治療完畢先關(guān)霧化開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)（9）協(xié)助患者擦干面部（10）清理用物，將螺紋管浸泡消毒28 / 96必要時(shí)對比患者呼吸、排痰和聽診肺部來判斷霧化效果1．水深須浸沒罐底部之透聲膜2．水槽和霧化罐切忌加溫水或熱水，水槽無水時(shí)不可開機(jī)3．一般霧化時(shí)間為 15~20 min4．指導(dǎo)患者有痰要吐出，必要時(shí)協(xié)助排痰5．面罩或口含嘴須專人專用，用后按規(guī)定消毒后清洗晾干待用；當(dāng)患者停止此治療時(shí)，面罩或口含嘴按醫(yī)療垃圾處理6．兒童的霧化量應(yīng)較小，為成年人的1/3~1/2，且以面罩吸入為佳觀察與記錄1．觀察患者反應(yīng)，記錄霧化后效果及反應(yīng)2．觀察呼吸清況，防窒息，藥液勿噴到眼睛1．各部件連接緊密，勿漏氣2．注意用氧安全3．氧氣濕化瓶不能有水，以防瓶內(nèi)液體進(jìn)入霧化器，稀釋藥物4．霧化吸入的口含嘴和霧化器一人一套，防止交叉感染5．禁止利用浮標(biāo)式氧氣吸入器進(jìn)行氧氣霧化吸入治療實(shí)施 2射流式霧化吸入法（亦稱氧氣霧化吸入法）（1）安裝前檢查各部件，銜接導(dǎo)管（2）將 T 型管及吸管連接好（3）按醫(yī)囑將藥液倒入霧化吸入器內(nèi)（4）輸氣管（即氧氣管）出氣端接到霧化器底部之輸氣入口處（5）調(diào)節(jié)氧流量至 6~8L/min，觀察出霧情況（6）將面罩置于患者口上或?qū)⒖诤旆湃肫淇谥校?）指導(dǎo)患者用鼻呼氣，口含吸嘴吸氣，進(jìn)行深呼吸，至所有藥液霧化吸入完畢（8）治療畢關(guān)氧氣開關(guān)（9）協(xié)助患者擦干面部（10）整理用物，將霧化器按規(guī)定消毒后清洗晾干待用29 / 963．肌內(nèi)注射術(shù)操作流程操作流程 要點(diǎn)說明核對醫(yī)囑、患者、藥物嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度1．根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的注射器、針頭和注射部位等。15mmHg扣 5 分看體溫計(jì)方法錯(cuò)誤扣 2 分，讀數(shù)錯(cuò)扣3 分漏記錄每項(xiàng)扣 1 分一項(xiàng)回答不全或回答錯(cuò)誤扣 1 分26 / 96三、相關(guān)知識（5分）四、總要求(10 分)合計(jì)① 操作熟練，動作準(zhǔn)確。2）扣1 分、計(jì)數(shù)時(shí)間過少扣 1 分評估中心靜脈壓是否與病情相符，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如心率、血壓、尿量、意識狀況、肢端溫度判斷中心靜脈壓的值與病情是否相符觀察中心靜脈壓數(shù)值分析與判斷在護(hù)理記錄單上記錄測得的數(shù)值綜合所測數(shù)值、患者血壓、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分析并及時(shí)處理25 / 96測呼吸測血壓觀察體溫記錄整理測脈搏后手指不動→觀察病人胸部或腹部起伏（頻率、幅度、節(jié)律、聲音、類型及有無呼吸困難）→計(jì)數(shù) 30 秒2（呼吸不規(guī)則者、嬰兒計(jì)數(shù) 1 分鐘）病人取坐位或臥位手臂放于舒適位置→將未夾體溫計(jì)臂側(cè)衣袖卷于肩部（必要時(shí)脫袖）→肘部伸直，掌心向上→打開血壓計(jì)→纏袖帶于上臂中部（下緣距肘窩 23 厘米）→開汞糟開關(guān)→戴聽診器→取凳坐下或蹲下→聽頭放于肱動脈搏動明顯處，用手固定→加壓沖氣(使汞柱上升到動脈搏動音消失后20～30mmHg)→緩慢放松氣門(速度為 4mmHg/秒)→傾聽第一音為收縮壓，減弱或消失音為舒張壓→取下袖帶→整理衣袖→排盡袖袋內(nèi)余氣纏好放妥→血壓計(jì)右傾 45176。觀察局部有無紅腫、疼痛等異常情況，一旦發(fā)生立即拔除導(dǎo)管觀察血壓值，判斷血壓是否正常 1．發(fā)現(xiàn)血壓過高時(shí)，觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動異常等伴隨的癥狀和體征2．血壓過低時(shí)，觀察有無脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)生和上級責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制訂醫(yī)療護(hù)理措施記錄與分析準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或體溫單上，并對所測血壓結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析24 / 96（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)科室： 姓名： 得分：項(xiàng)目 操作規(guī)程 質(zhì)量要求 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分一、物品（5 分）二、步驟（80 分）準(zhǔn)備測體溫測脈搏治療盤內(nèi)盛 ①血壓計(jì) ②小彎盤、紗布、體溫計(jì) ③記錄本、筆 ④聽診器 ⑤消毒罐備物→解釋→洗手，戴口罩協(xié)助患者取自然體位→擦腋汗→將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處→囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)→計(jì)時(shí)（10 分鐘）食、中、無名指按壓在患者橈動脈處→計(jì)數(shù)（一般病人測 30秒2，心臟病人及危重病人計(jì)數(shù) 1 分鐘）。輸液器下端連接三通管，一端接中心靜脈導(dǎo)管，另一端接測壓管并固定于輸液架上。血壓計(jì)和聽診器是否完好1．若手臂位置高于心臟水平，測得血壓偏低；被測手臂位置低于心臟水平，測得血壓偏高2．袖帶過寬、過緊測得血壓值偏低；袖帶過窄、過松測得血壓值偏高3．充氣、放氣過快或過慢，均會影響測量結(jié)果4．避免在靜脈輸液一側(cè)肢體測壓，以免影響液體輸入5．有大動脈炎、大動脈狹窄者可以表現(xiàn)為脈搏減弱或無脈癥，導(dǎo)致聽不清血壓6．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或有異常時(shí)重新測量，重測時(shí)水銀柱應(yīng)降至“0”點(diǎn)，間隔 1~2min 7．主動脈夾層患者應(yīng)測四肢血壓，以較高側(cè)為準(zhǔn)8．首診患者應(yīng)測雙上肢血壓，以較高側(cè)為準(zhǔn)23 / 965．中心靜脈壓監(jiān)測與評估操作流程操作流程 要點(diǎn)說明準(zhǔn)備簡易中心靜脈測壓用物、心電監(jiān)護(hù)儀測壓用物1．簡易中心靜脈測壓用物包括：三通管、帶刻度的直徑 ~ 玻璃測壓管、刻有cmH2O 的標(biāo)尺2．心電監(jiān)護(hù)儀測壓用物包括:三通管、肝素稀釋液、輸液器?；颊卟∏榘l(fā)生變化，調(diào)整升壓或降壓藥前后，需測量血壓2．排除影響血壓客觀值的因素，若患者吸煙、喝咖啡、進(jìn)食、運(yùn)動、洗澡、情緒激動、緊張等,需讓其休息 30min 后行血壓測量3．偏癱、動靜脈瘺、大動脈炎、肢體外傷或有手術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量血壓。其余操作同肱動脈1．入院時(shí)、入院次日、術(shù)前一天及送手術(shù)前常規(guī)測量血壓，住院期間每周測量血壓 1 次。夾緊腋窩，以形成人工體腔，否則測量到的只是腋下皮膚溫度2．測口溫時(shí)囑患者勿說話、勿用牙咬體溫計(jì)，防止體溫計(jì)滑落或咬碎3．測肛溫時(shí)用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門處，插入肛測溫計(jì)時(shí)動作要輕柔，避免引起患者不適或損傷肛門、直腸黏膜4．測耳溫時(shí) 1 歲以內(nèi)的小兒外耳應(yīng)向后提，有外耳炎者避免測量耳溫5．對新生兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作的患者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助患者測量體溫至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式19 / 96∴觀察1．體溫值2．體溫計(jì)是否完好1．高熱患者物理降溫后 30min 需重測體溫，測的體溫用紅色“Ο”表示，畫在降溫前體溫的同一個(gè)縱格欄內(nèi)，并用虛線連接2．體溫不升時(shí)，在 35℃以下縱格欄用黑(藍(lán))筆寫體溫不升記錄準(zhǔn)確繪制在體溫單上，或在護(hù)士記錄單上作相應(yīng)記錄分析與判斷體溫與病情的一致性1．體溫與病情不相符時(shí)，重新測量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫對照復(fù)查2．體溫異常者，觀察患者伴隨的癥狀，告知相關(guān)人員，作出相應(yīng)的處理3 種消毒方法1．濃度為 500mg/L 的含氯消毒劑浸泡 30 min2．75%乙醇浸泡 30min3．濃度為 1000mg/L 的過氧乙酸浸泡 10~30 min體溫計(jì)存放1．體溫計(jì)晾干，放進(jìn)清潔儲物盒備用，儲物盒每周消毒 1 次2．肛測溫計(jì)、腋測溫計(jì)、口測溫計(jì)分開單獨(dú)存放體溫計(jì)消毒及存放20 / 962．脈搏測量與評估操作流程操作流程 要點(diǎn)說明準(zhǔn)備帶有秒針的計(jì)時(shí)器、聽診器核對患者床號、姓名、年齡等告知患者測量脈搏的注意事項(xiàng)評估1．評估患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，確定評估時(shí)機(jī)2．評估測量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測量部位3．評估有無影響脈搏的因素至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式1．測量部位選擇淺表、靠近骨骼的大動脈處，如橈動脈、股動脈、頸動脈2．避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏3．測量前患者處于安靜狀態(tài)，排除影響脈搏結(jié)果的因素，如測量脈搏前有劇烈運(yùn)動、情緒激動、哭鬧等，應(yīng)在休息 15~30min 后再測量量實(shí)施1．協(xié)助患者取自然體位2．護(hù)士指法、力度準(zhǔn)確，測 30s，心律失常、危重患者測 1min3．脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，用聽診器聽心率 1 min4．發(fā)現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，由兩名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，一人測脈率，計(jì)時(shí) 1min1．避免用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，用拇指診脈易與患者脈搏相混淆2．測量脈搏頻率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)度、緊張度和彈性發(fā)現(xiàn)患者心動過速或過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如有無心悸、頭暈、臉色蒼白，及時(shí)與醫(yī)生及上級責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或完善護(hù)理措施21 / 963．呼吸測量與評估操作流程操作流程 要點(diǎn)說明觀察判斷患者脈搏是否正常記錄與分析將脈搏記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上，根據(jù)患者病情綜合分析所測脈搏準(zhǔn)備有秒針的計(jì)時(shí)器；呼吸微弱、危重患者應(yīng)備棉花核對患者床號、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式評估1．根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率2．有無胸部手術(shù)史、外傷史及胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等評估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀實(shí)施1．協(xié)助患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏計(jì)為1 次，測 30 s2．呼吸困難、嬰兒、呼吸不規(guī)則者測量 1min1．測量呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)2．避免在嬰幼兒哭鬧時(shí)測呼吸3．呼吸微弱、危重患者可用少許棉花置患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計(jì)時(shí) 1 min觀察1．患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，以及體位改變對呼吸造成的影響2．患者表情、口唇皮膚黏膜顏色及胸、腹起伏情況3．患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或 CO2 潴留的表現(xiàn)對于危重、機(jī)械通氣的患者還特別要注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，能簡單判斷酸堿平衡22 / 964．無創(chuàng)血壓測量與評估操作流程操作流程 要點(diǎn)說明記錄準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上注意將測量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動態(tài)變化分析與判斷將所測呼吸狀況與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，做出決策核對患者床號、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式評估1．根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等，決定測量的時(shí)機(jī)、頻率2．患者的肢體功能和皮膚情況，確定測量部位