母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請(qǐng)書(shū)(參考版)
2025-07-17 15:24本頁(yè)面
【正文】 稱(chēng)：地法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日 年 月 日 上 級(jí)主 管部 門(mén)簽 署意 見(jiàn) （公章） 年 月 日 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)證日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類(lèi)別：保 證 書(shū)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。提交資料和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)需提供資料清單申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的□內(nèi)打“√”） □ 1．母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請(qǐng)書(shū)；□ 2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；□ 《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件； □ 4. 母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員名單（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、科室、從事專(zhuān)業(yè)時(shí)間）；□ 5. 母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》復(fù)印件）；□ 6. 未按期延續(xù)
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