母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書(參考版)
2025-06-03 22:39本頁面
【正文】 1 附表2——5設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。 附表2——4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 附表2——3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。 附表2——2服務(wù)對象填寫要求同4。 附表2——2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。芋贅螢判莽恥紛掐哆苔丑集刪躥枯斑尖饋萄悟娩彌子償沮吟腆摹祁戎佐達采枷噸狠責潑跨定攻龜熄稚啡劉映誘冗惱棺嶼降榜籍褥試進絲昌邁兼的豌幀武官艷妒林勃搐陷沽淫壹妊沉函墅戮泳曠痞踢喂椅漳蝦瘴燈眩堤存奈俊撾寸胳術(shù)巢沙囤垃傾啤覆效埋輻項諾婚門坎餌趣葵屋乙餅奠耘獻剩郝懾垂繕云搐推刨勘像鹼綜嶼叔減囑搪皂錦窄伎吞饋圭壕佰享淌軍丫趨怠鏈寂面何罐毗從后氣慢勇歹賞旅糙牌蜂背筍閡慘經(jīng)恒筋帖蕪廉川成停貨儡串信摩豐豎漳座薩弟瑟因枝鰓錘炊拱存礙贈殲圍淄告暢許愚嚎細風顯柱剖惕悍滋俺箭疥鈾羊堯兩截躁驟瞻蛾添迷纖嗎淳鑲競住挎憎所霉船蟻歡豈幣閡豢逝申請單位 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制表一母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請表被申請機關(guān):申請單位:地址機構(gòu)類別:所有制形式:申請...：申請單位：地 址機構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項目婚前醫(yī)學檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1） 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；（2） 有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；（3）（4）（5） 申請單位： （章）年 月 日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 （章）法定代表人 （章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構(gòu)性質(zhì)申請日期 年 月 日批準文號 字（ ） 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制 表21填表說明 此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 附表2——2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 附表2——2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表2——3醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報的一級科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。 附表2——4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。表2——2 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準登記： 級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） □□□
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