母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗)申請書(參考版)
2025-07-17 15:37本頁面
【正文】 。第4頁 人員除檢驗、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健人員。第3頁 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報一級科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。第2頁 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。第2頁 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。帶M 開頭的登記號系二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目執(zhí)業(yè)許可證》登記號，由審批機(jī)關(guān)填寫。母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可（校驗）申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）登 記 號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 （ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：申請單位地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項目：（請劃“√”表示）□ 終止妊娠手術(shù)□ 結(jié)扎手術(shù)□ 助產(chǎn)技術(shù)□ 婚前醫(yī)學(xué)檢查□ 產(chǎn)前診斷□ 遺傳性疾病診斷 提交文件目錄：（1） 申請書（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；（3）有關(guān)醫(yī)師（助產(chǎn)士）情況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）證、母嬰保健技術(shù)考核合格證、畢業(yè)證、職稱證 申請單位： （章） 年 月 日 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他
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