產(chǎn)前診斷項目的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)校驗申請書-母嬰保健技術(shù)服務(wù)(參考版)
2024-11-11 10:03本頁面
【正文】 3 申 請 單 位 名稱 類別 婦幼保健院（ ） 綜合醫(yī)院（ ） ?？漆t(yī)院（ ）其它：（請注明 ） 單位地址 郵編 聯(lián)系電話 傳 真 法人代表 聯(lián)系電話 變 動 情 況 □ 與 當(dāng)初批準時相比，無 任何 變動 □與 當(dāng)初批準時相比， 在 、 、 、 、 方面有 變動 ，具體見下表。 七、本申請書一式 5 份，復(fù)印時請用 A4 紙，并 于左則訂成冊。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。 五、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。 三、法人代表：醫(yī)療保健機構(gòu)法人單位的，填寫其法定代表人；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人。 1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 校驗申請書 □ 產(chǎn)前診斷項目 □ 胎兒性別鑒定項目 申請 單位 法定代表人（主要負責(zé)人） 申請日期： 年 月 日 登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 廣東省衛(wèi)生廳 二○○六年七月 2 填 寫 說 明 一、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向衛(wèi)生行政部門申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗專用。 二、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補 充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 四、本申請書涉及的人員、場地、設(shè)備等情況，只填寫較上次批準時變化的情況。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。 六、批準開展產(chǎn)前診斷項目、胎兒性別鑒定的醫(yī)療保健機構(gòu)校驗申請時 都可用此 申請書 ，但每個項目單獨填一 套申請書 。 若本申請書及所附材料有電子版請一并提交。 人 員 變 動 情 況 項 目 總 負 責(zé) 人 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專長 身份證號 電話 產(chǎn)前診斷服務(wù)項目 遺傳咨詢 □ 醫(yī)學(xué)影像 □ 生化免疫 □ 細胞遺傳 □ 分子遺傳 □ 健康教育 □ 專職□ 兼職□ 合格證有□，無□ 何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作： 專業(yè)工作 及培訓(xùn) 簡述： 4 人員變動情況 遺傳咨
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