【正文】 但是，除了人、機(jī)械機(jī)兩要素外，勞動環(huán)境的因素也是不可缺少的?！叭恕獧C(jī)器系統(tǒng)”，是人機(jī)工程學(xué)里最重要的課題。 37 人機(jī)材料環(huán)境系統(tǒng)（Humanmachine materialenvironment system）它是一個復(fù)雜的函數(shù)關(guān)系。人為的或機(jī)械、物質(zhì)的危害則是由于檢測不足或控制不利等人為過失所導(dǎo)致，而人為的過失又是社會環(huán)境和生產(chǎn)管理上的缺陷所造成的。所以在單元作業(yè)中發(fā)生的輕傷、重傷、死亡或中毒，屬于在自然環(huán)境中發(fā)生意外事件的結(jié)果。傷亡事故指的是職工在生產(chǎn)區(qū)域中發(fā)生的與生產(chǎn)有關(guān)的人身傷亡或急性中毒。安全管理五因素同心圓圖所示的圓心處的單元作業(yè)是發(fā)生工傷事故和職業(yè)病的危害源。“預(yù)測”，主要是側(cè)重物質(zhì)方面的隱患；設(shè)置失效—防護(hù)裝置，即使操作者失誤，因有保險裝置也不會造成事故，這叫本質(zhì)安全?！半[患”多由物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷共同偶合形成的；客觀上一經(jīng)出現(xiàn)事故隱患，人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為，就會立即導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上成為人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)生作用；變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力； 變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；在改進(jìn)生產(chǎn)過程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時，應(yīng)把設(shè)計估計到的危險排除系統(tǒng)之外，有計劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。所以說，變化會導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。變化包括預(yù)期有計劃的和意外的變化。研究某個部分發(fā)生變化對于系統(tǒng)，特別是對高級子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對整個系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。34 變化一失誤模型（Changeerror model）他把“失誤”定義為：“錯誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個刺激”。研究認(rèn)為，將由初始原因到最后結(jié)果的事故動態(tài)過程中所有因素聯(lián)系在一起理論體系或模型，具有很大的實用價值。安全裝置，特別是failsafe系統(tǒng)的作用就是“砍斷”物的聯(lián)鎖系列。阻止人的失誤諸因素成為構(gòu)成事故的系列，雖然不是不可能的；但對具有行動自由的人，硬性限制其發(fā)生事故的概率低到零，這也是不實際的，因為偶然因素難以避免。例如：對人的系列而言，加強(qiáng)了安全教育和技術(shù)訓(xùn)練，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作上控制不安全行動的產(chǎn)生，就等于“砍斷”了導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生中人這方面的連鎖。若是排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個聯(lián)鎖系列進(jìn)行的方向調(diào)換，事故系列的聯(lián)鎖中斷，兩系列運動軌跡則不能相交，危險就不會出現(xiàn)，即可達(dá)到安全生產(chǎn)。人、物兩系列軌跡相交的時間與地點（時空），就是發(fā)生傷亡事故的“時空”。使用時超過機(jī)械的額定負(fù)荷，操作技術(shù)不熟練以及缺乏安全作業(yè)的技巧等都能導(dǎo)致不安全狀態(tài)，增長了機(jī)械傷人的可能性。（A）設(shè)計上的缺陷：材料性質(zhì)和使用條件不符；使用條件設(shè)想錯誤；強(qiáng)度計算上的錯誤以及結(jié)構(gòu)上的缺陷。機(jī)械或物質(zhì)的系列中，從設(shè)計開始，經(jīng)過現(xiàn)場的種種加工程序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。但是，正因為人有行動自由性，才能使人具有積極研究安全生產(chǎn)手段的特有功能。人有行動的自由性，生產(chǎn)勞動易受環(huán)境條件所造成的心理上的影響，因而易于發(fā)生誤動作。構(gòu)成生產(chǎn)中的傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對的地位，縱然傷亡事故完全來自機(jī)械或物質(zhì)的危害，但機(jī)械還是由人設(shè)計和操縱的，物也是由人支配的。例如，人接近轉(zhuǎn)動機(jī)器部位進(jìn)行作業(yè)，有被機(jī)器夾住的危險，這屬于不安全行動；又加在沖壓作業(yè)中，如果拆除安全裝置（不安全行動），那么設(shè)備就要處于不安全狀態(tài)，有壓斷手指的危險可能性。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時是設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致人的不安全行動。環(huán)境和管理條件也決定著“人的原因”和“物的原因”能否構(gòu)成傷亡后果。生產(chǎn)現(xiàn)場包含著來自人和物兩方面的多種隱患，為確保安全作業(yè)，就必須分析和查清隱患，并加以消除，將事故消滅在發(fā)生之前，做到預(yù)防為主。31 軌跡交叉論事故模型（Accident model of orbit intersecting theory） 組織事故調(diào)查，正確把握事故真相，關(guān)鍵是對客觀事實的確認(rèn)。傷亡事故原因追蹤系統(tǒng)應(yīng)是：深入調(diào)查研究→確認(rèn)事實真相→從中發(fā)現(xiàn)新問題并使之系統(tǒng)化→探求本質(zhì)原因→采取預(yù)防措施→實施安全生產(chǎn)。傷亡事故原因追蹤的基礎(chǔ)，是社會科學(xué)，自然科學(xué)和企業(yè)安全管理科學(xué)。要防止事故，就應(yīng)知道引起事故的本質(zhì)原因，為防止同類事故再次發(fā)生，必須根據(jù)現(xiàn)場實際情況進(jìn)行調(diào)查追蹤。30 傷亡事故追蹤系統(tǒng)（Invesyigating system of injury）安全管理工作的中心是防止人為的不安全動作，消除機(jī)械的或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測技術(shù)和控制技術(shù)的研究。防止傷亡事故的著眼點，應(yīng)集中于順序的中心，即設(shè)法消除事件，使系列中斷，則傷害便不會發(fā)生。傷害之所以產(chǎn)生是由于前面因素的作用。按因果順序，傷亡事故的五因素是：社會環(huán)境和管理欠缺促成人為的過失；人為的過失又造成了不安全動作或機(jī)械、物質(zhì)危害；后者個別成了意外事件（包括未遂事故）和由此產(chǎn)生的人身傷亡的事件。（3）在電焊溶接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。（2）在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化面碳中毒。（1）在焊接作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸。以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)發(fā)生事故現(xiàn)象有四例：所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、裝置，或其他物質(zhì)或環(huán)境，施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)，不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物發(fā)生作用，施害物則由起因物促其造成事故后果。28 起因物一施害物事故模型（Accident model on cause substances and inguring object）一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，余類推，稱因果繼承型單純的集中型，或單純的聯(lián)鎖型均較少，事故的發(fā)生多為復(fù)合型的。有一原因要素促成下一要素發(fā)生，因果聯(lián)鎖發(fā)生的事故，叫“聯(lián)鎖型”。我們可以通過處長能量釋放時間，或使能量在大面積內(nèi)消散的方法以降低其危害的程度，對于需要保護(hù)的人和財產(chǎn)應(yīng)用距離防護(hù)，即遠(yuǎn)離釋放能量的地點，以此來控制由于能量轉(zhuǎn)移而造成的傷亡事故。 （12）修復(fù)或恢復(fù)：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。 （11）改善效果及防止損失擴(kuò)大：如改變工藝流程，變不安全為安全流程，搞好急救。（8）在人物與能源之間設(shè)屏障：如防護(hù)罩，防火門，密閉門，防水閘墻等。（5）延緩能量釋放：如采用安全閥，以及應(yīng)有某些器件吸收振動等。（3）防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CH＜sub＞4＜/sub＞的濃度，應(yīng)用低高度的位能，應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能），控制能量增加的限度等。（1）限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測量儀表等。防護(hù)能量逆流于人體的措施有如下典型系統(tǒng)：為預(yù)防能量轉(zhuǎn)移，可設(shè)置屏障樹（即防護(hù)系統(tǒng)），而且要設(shè)置的早。按照能量的形式，分為：（1）熱能；（2）動能；（3）熱能；（4）化學(xué)能；（5）電能；（6）原子能；（7）輻射能；（8）聲能；（9）生物能。核電站則是用原子能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔艿?。這就是蒸氣機(jī)動力系統(tǒng)的能流轉(zhuǎn)換情況。25 能量轉(zhuǎn)移論（The theary of encrgy transfrring）這一工作過程的增加使瑟利模型更為有用。1978年，安德森等曾在分析60件工傷事故中應(yīng)用了瑟利模型及其提出的問題，發(fā)現(xiàn)后者存在相當(dāng)?shù)娜毕?，并指出：瑟利模型雖然清楚地處理了操作者的問題，但未涉及機(jī)械及其周圍環(huán)境的運行過程。第二組，瑟利稱之為顯現(xiàn)危險時期，也同樣包含有SOR三個相同的成分。1969年J這種理論認(rèn)識到，事故是三組變量（當(dāng)事人的特性、環(huán)境特性和做為媒介的能量特性）中某些因素相互作用的結(jié)果。能量和病毒一樣，都是事故或疾病現(xiàn)象的瞬時原因。用流行病學(xué)方法考慮當(dāng)事人（事故受害者）的年齡、性別、生理、心理狀況以及環(huán)境的特性，例如工作和生活區(qū)域，社會狀況、季節(jié)等；并考慮媒介的特性，如流行病學(xué)中的病毒、細(xì)菌。22 用流行病學(xué)方法分析事故（Analyzing accident by epidemiological methd）此模型的吸引力在于它的假設(shè)，即只要移去一棵牌，就等于砍斷事故鏈，著眼于中間的牌（不安全行動或機(jī)械危險），因為這個理論對于每塊牌都給出相等的致因能力，對此并無理論上的證明。 這個模型強(qiáng)烈地表現(xiàn)出：傷害總是事故的結(jié)果（為多米諾模型定義了事故）；事故（意外事件）總是一種不安全行動或一種機(jī)械危害的結(jié)果；不安全行動和機(jī)械危害又是人為失誤的結(jié)果，等等。海因里希的多米諾骨牌模型是闡明傷害五因素的事件鏈的。科爾認(rèn)為，工人的來自社會和環(huán)境的壓力會分散注意力而導(dǎo)致事故，這些“壓力”包括：工作變更、換了領(lǐng)班、婚姻、死亡、生育、分離、疾病、噪聲、照明不良、高溫和過冷以及時間緊迫，上下催促等等。即一個人自己設(shè)置的一個可達(dá)到的合理目標(biāo)，并可具有選擇、判斷、決定等靈活性，而工作中機(jī)警會避免事故?？梢詫⒋死碚撏普摓?，一個人可能屬于具有事故傾向組，通過教育或培訓(xùn)可以降低其事故率，而不必從工作中將他們排出。這種理論是荒謬的，它也無法證實某個特定的動機(jī)會引起某個特定的事故。1971年邵合賽克爾僅主張將這一觀點提供給工種考先的參考，他只著意于多發(fā)事故，而絲毫無意涉及人的個性參數(shù)。1951年，阿布斯和克利克的研究指出，個別人的事故率具有明顯的不穩(wěn)定性，對具有事故傾向的個性類型的量度界限難于測定。這種理論的缺點是過分夸大了人的性格特點在事故中的作用，而且不能解釋，何以在同等危險暴露情況下，人們受傷害的概率并非都不相等。事故致因理論的范疇，包括從簡單的單因素理論到不斷增多的復(fù)雜因素的系統(tǒng)理論。21 事故致因理論范圍和分類（The content and classification of the theory of accident causes）構(gòu)成勞動條件總和的“基因”有：勞動對象，生產(chǎn)工具，勞動產(chǎn)品，生產(chǎn)環(huán)境，工作過程，自然條件，人的勞動和行為。在這種危害性中既存在著人的不安全行動，也存在著物質(zhì)條件的缺陷。人類的任何活動都具有潛在的危害。這也是傷亡事故的一大特點。勞動中的傷亡事故是有其發(fā)生的背景，這就是客觀上所存在的事故主要原因，若是除掉這些原因而加以改正，事故是可以避免的。事故是由于人和物的異常接觸而發(fā)生；事故的直接原因的物的不安全狀態(tài)和人的不安全行動；事故的間接原因是管理人的缺陷。20 構(gòu)成事故的主導(dǎo)原因（The magor causes resulting in accident）為了掌握不安全因素潛在性的某些規(guī)律，對已經(jīng)發(fā)生過的事故進(jìn)行追蹤，以分析其所以發(fā)生的本質(zhì)原因，并從大量觀察中了解其傾向，以便發(fā)現(xiàn)未來時間上同類事件的危險潛在性，并加以排除，不使之導(dǎo)致為顯現(xiàn)的事故。事故作為隨機(jī)事件，它的發(fā)生有許多因素。在集體勞動中的個人，不常是按照自然環(huán)境中的客觀規(guī)律去干，從而出現(xiàn)了許多人工環(huán)境，這是難于預(yù)測的。但是，事故有其突然性，突然出現(xiàn)在相對時間上的事故，往往難于預(yù)測。為此，為防止事故發(fā)生，在進(jìn)行生產(chǎn)活動開始之時，就應(yīng)正確掌握當(dāng)時的條件，充分運用已有的經(jīng)驗和知識，并及時加以校正，以便對未來時間里的情況，預(yù)測得更加準(zhǔn)確。若“預(yù)測模型”的準(zhǔn)確性高，在實際進(jìn)行中，其活動就必然地會接近于預(yù)測的模型?；谌藗儗^去的事故所積累的經(jīng)驗，把人作為主體，可以在自然的客體中進(jìn)行事故預(yù)測。19 事故的預(yù)測性和突然性（Prediction and unexpection of accident）時間是一去不復(fù)返的，同樣，完全相同的事故也不會再次重復(fù)顯現(xiàn)。因為我們把時間抽象化，抓住的是空間，所以，也可以說，事故是潛在于空間之中，人行動在外界條件的空間中，空間又是“相互外在性”的東西。時間，實質(zhì)上是存在于一切過程的始終，是一去不復(fù)返的。這就是從偶然性中找出必然性能，認(rèn)識事故發(fā)生的規(guī)律性，使事故消除在萌芽狀態(tài)之中，以達(dá)到安全生產(chǎn)的目的，這就是防患未然、預(yù)防為主的科學(xué)安全管理的意義。雖不詳盡，卻可知其近似規(guī)律。事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時間進(jìn)程產(chǎn)生某些意外情況而顯現(xiàn)出的一種現(xiàn)象。事故的發(fā)生包含著偶然因素。因此，在制定預(yù)防措施之時，應(yīng)盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。因為隨時間的推移，會有種種因素同時存在。 給人造成直接傷害的原因（或物體）是比較容易掌握的，這是由于它所產(chǎn)生的某種后果顯而易見。因果關(guān)系有繼承性，或稱非單一性，也就是多層次的，即第一階段的結(jié)果往往是第二階段的原因。事故是相互聯(lián)系的諸原因的結(jié)果。某一現(xiàn)象作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù)，其因果性即是這兩種現(xiàn)象之關(guān)連關(guān)系。16 事故的因果性（Causality of accident）非傷害事故的原因可以作為判斷潛在傷害事故致因的根源。需要收集和研究無傷害、無損失的事故資料；這是因為重大事故的發(fā)生大多都具有偶然性?？傊?，無論從人的傷害與否，物的損失與否，都應(yīng)徹底地從生產(chǎn)領(lǐng)域中排除各種不安全因素和隱患，才能防止事故發(fā)生，做到安全生產(chǎn)。同時，生產(chǎn)現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備和裝置在使用過程中，隨時間的推移，有一個可靠性問題，伴隨著其可靠性降低，則難以保持正常狀態(tài)，因而就有發(fā)生的可能性。（2）物質(zhì)完全沒有受到損失的事故。這是因為生產(chǎn)現(xiàn)場的物質(zhì)條件都是根據(jù)不同的目的，并為了實現(xiàn)這一目的而創(chuàng)造的工工環(huán)境，有時供給它的動力，由于不符合要求，致使能量的突然逸散而發(fā)生了物質(zhì)的破壞、倒塌、火災(zāi)、爆炸等現(xiàn)象，以致迫使生產(chǎn)過程停頓，并造成國家財產(chǎn)的損失。如由于火災(zāi)、爆炸、冒頂、