【正文】 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 １、診療方案的溝通 (1)既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇； (8)初期預(yù)后判斷等。 以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)： （ 1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者； （ 2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者； （ 3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者； 63 （ 4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。 住院期間溝通 醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向 患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。 入 院時(shí)溝通 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《入院須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行入院宣教。在此期間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。 61 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二十七 、醫(yī)患溝通制度 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者 入 院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的 知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系 ，維護(hù)患者切身利益 ， 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院要建立健全 醫(yī)患溝通制度 ,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。 護(hù)理會(huì)診的 意見(jiàn)或建議由會(huì)診人員填寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上，會(huì)診結(jié)果由申請(qǐng) 科室責(zé)任護(hù)士記錄在護(hù)理病歷中。 科間護(hù)理會(huì)診提出申請(qǐng)后可自行協(xié)調(diào)解決；需護(hù)理部組織協(xié)調(diào)的護(hù)理會(huì)診， 護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間后通知申請(qǐng)科室并組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。 填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，注明患者一般資料、簡(jiǎn)要病情，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。（特殊情況除外） 護(hù)理病例討論根據(jù)各?？茖?shí)際情況安排，每月至少一次。 護(hù)理病例討論由護(hù)士長(zhǎng)組織負(fù)責(zé)，即：確定討論時(shí)間、討論地點(diǎn)，并通知 參加人員?，F(xiàn)存病歷討 論要求評(píng)價(jià)護(hù)理程序的實(shí)施情況、效果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論；回顧性病歷討 論要求對(duì)出院或死亡病例進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，通過(guò)交流學(xué)習(xí)，提高護(hù)理水平。 58 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二十五 、護(hù)理病例討論制度 對(duì)于危重、急診、大手術(shù)、新開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用、疑難以及出院、死亡 的病例，應(yīng)進(jìn)行討論。 患者轉(zhuǎn)科時(shí)，如跌倒登記表的相關(guān)欄目需下一個(gè)科室填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)將跌倒登記表隨同護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個(gè)科室保存?？谱o(hù)士長(zhǎng)參加并提出具體的改進(jìn)措施和要求。 57 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二十 四 、跌倒處理報(bào)告制度 患者發(fā)生跌倒情況時(shí)，除醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎猓仨毤皶r(shí)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 對(duì)跌倒高危患者重點(diǎn)巡視并交班，做到班班重視。 56 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二十三 、防跌倒管理制度 做好入院患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)新患者及跌倒患者進(jìn)行安全教育并采取安全防范措施。 患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，將各類(lèi)導(dǎo)管脫落登記表隨同護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個(gè)科室保存。 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，要及時(shí)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)各類(lèi)導(dǎo) 管脫落登記表。指導(dǎo)小組每周 1— 2 次到病區(qū)聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整 護(hù)理措施。 申報(bào)程序：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部上報(bào)難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。 54 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 二十一 、難免壓瘡處理報(bào)告制度 難免壓瘡實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。 患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將皮膚壓瘡觀察表隨護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)交下一個(gè)科室繼續(xù)填寫(xiě)。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院處罰《條例》進(jìn)行處罰。同時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)要跟蹤指導(dǎo)監(jiān)督護(hù)理措施的落實(shí)，并做好監(jiān)控記錄。 無(wú)論院內(nèi)發(fā)生的壓瘡還是院外帶來(lái)的壓瘡，須及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)壓瘡上報(bào)單報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。決定處分時(shí) ,領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)思想政治工作，以達(dá)到幫助教育的目的。 發(fā)生差錯(cuò)、事故的護(hù)理單元和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。 發(fā)生差錯(cuò)、事故的有關(guān)各種護(hù)理文件記錄隨同醫(yī)療病歷應(yīng)在醫(yī)護(hù)、患雙方在場(chǎng)的情況下封存復(fù)印件；造成事故的藥品、 器械等，要求護(hù)患雙方在場(chǎng)封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留完好，以備鑒定處理糾紛時(shí)用。護(hù)士長(zhǎng)在 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告科主任、護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)要積極做好患者家屬的思想工作。 52 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十九 、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 各科 室建立差錯(cuò)、事故登記本，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果、及處理意見(jiàn)、并組織討論情況以及實(shí)施的改進(jìn)措施。 注意做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者講清保護(hù)性約束的必要性， 取得患者的配合。 51 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十八 、應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度 根據(jù)病情對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束，如有創(chuàng)通氣、各類(lèi)插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。 對(duì)具有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做，都要在 有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意。 嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得病人同意后方可實(shí)施操作。 因此，護(hù)理人員有義務(wù)將疾病、治療、護(hù)理信息告知病人。 對(duì)某些與護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向病人或病人家 屬反復(fù)多次告知。 執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作告知制度，在取得病人同意配合情況下方可實(shí)施。 護(hù)理人員在接診過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)介紹床單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如條件允許的情況下，尊重滿足患者的要求。 護(hù)理 人員不得將艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或傳播。 護(hù)理人員在進(jìn)行健康宣教時(shí)，要使用規(guī)范性語(yǔ)言，講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果，保護(hù)患者隱私。 護(hù)理 人員在向患者或與其有關(guān)人員介紹病情時(shí)，應(yīng)注意對(duì)涉及患者隱私情況注意保密。 48 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十五 、保護(hù)患者隱私制度 護(hù)理 人員應(yīng)尊重和保護(hù)患者的隱私，不得泄漏患者的隱私和秘密 ，更不能由于職業(yè)的原因 對(duì)所掌握的患者的個(gè)人 隱私進(jìn)行披露、宣揚(yáng)、威脅。 領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時(shí)，必須有護(hù)士長(zhǎng)簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防止過(guò)期或污染。 使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本，詳細(xì)記錄，通知感染科、物資采購(gòu)部門(mén)。 一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。 護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班用藥制度的執(zhí)行情況，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過(guò)敏、中毒反應(yīng)要立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等 工作。 在更換補(bǔ)液時(shí)如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即夾管，重新更換 輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無(wú)異常，在輸入液體時(shí)勤加巡視，觀察病人的反應(yīng)，有無(wú)不適表現(xiàn) 。 根據(jù)藥物性質(zhì)選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。 有色藥液應(yīng)最后加入輸液瓶中， 以避免瓶中有細(xì)小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。 兩種濃度不同的藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中 ，后加濃度低的藥物 ， 以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。 45 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十二、 輸注藥物配伍禁忌管理制度 在新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū) ， 全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。 輸血前后、化療藥物治療前后，必須用生理鹽水沖管，再行續(xù)點(diǎn)其它治療藥物，以防止發(fā)生反應(yīng)。 輸注升壓藥、降壓藥、甘露醇、化療藥物、激素及其它特殊藥物，要在給藥治療過(guò)程中嚴(yán)格做到每 15－ 30 分鐘巡視一次，主要觀察速度、局部有無(wú)外滲以及病人用藥后的反應(yīng)。 特殊及高風(fēng)險(xiǎn)藥品，護(hù)士給藥時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核制，即靜點(diǎn)或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“ 麻醉藥品及Ⅰ類(lèi)精神藥品 使用登記本”上雙人簽字。 注射藥物須兩人核對(duì)；靜點(diǎn)用藥應(yīng)在藥瓶簽上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和劑量，并注明加藥責(zé)任者姓名和加藥時(shí)間，由另一名護(hù)士核對(duì)后方可應(yīng)用于病人。如禁忌癥中有對(duì) 某 種 藥過(guò)敏禁用或慎用者，護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑用藥之前，必須首先詢問(wèn)藥物過(guò)敏史、家族史，并告知醫(yī)生。 43 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十一、安全給藥的管理制度 護(hù)理人員應(yīng) 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥， 給藥前、中、后要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。 麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期應(yīng)及時(shí)更換。 建立麻醉藥品和精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間， 使用后醫(yī)務(wù)人員雙人簽字，并注明開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生 。每班交接班時(shí)，必須交接清點(diǎn)，雙方用正楷簽全名。 42 曲阜市中醫(yī)院 護(hù)理部 Nursing care department 十 、毒麻及精神藥品管理制度 病房麻醉藥品和精神藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人 員不得私自取用、借用。 易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過(guò)氧乙酸、乙醇、甲醛等。 易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。 胰島素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱內(nèi)保存。 藥品上標(biāo)簽明顯清晰。 所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開(kāi)放置，靜脈藥與胃腸藥分開(kāi)放置。