【正文】 ／右耳及疾病名稱。 省診治機(jī)構(gòu)于 下一 季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)上一季度數(shù)據(jù) 到 省 級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 22 23 附件 210： 山東省聽(tīng)力障礙 兒童 診斷情況 季 報(bào)表 填表單 位（章）： 20 年 季度 診斷日期 母親 姓名 兒童 姓名 出生 日期 診斷時(shí) 年齡 性別 診斷結(jié)果 干預(yù) 措施 篩查 醫(yī)院 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 正常 左耳疾病 右耳疾病 填表人 填表時(shí)間： 填表說(shuō)明： ， 市診治機(jī)構(gòu) 于 下一季度 第一個(gè)月 20 日前報(bào) 至 市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 ②篩查機(jī)構(gòu)以紙質(zhì)版和 excel 電子版形式上報(bào)， 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件 形式上報(bào)。市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心于 下 月 30 日前報(bào)省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 21 附件 29： 山東省復(fù)篩未通過(guò)兒童情況 月 報(bào)表 填表單位（章）： 20 年 月 復(fù)篩日期 母親 姓名 兒童 姓名 性別 出生 日期 復(fù)篩時(shí) 年齡 復(fù)篩 方法 復(fù)篩結(jié)果 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 左耳未通過(guò) 右耳未通過(guò) 填表人 填表時(shí)間： 填表說(shuō)明： ①本表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫，于 下 月 10 日前報(bào) 至 轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）級(jí) 篩查管理辦公室 。 ②本表 以 紙質(zhì)版 和 電子版 excel 文件 兩種形式分別上報(bào)。 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室匯總后于下一 季度第一個(gè)月 20 日 前報(bào)市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 ，使受試者確保聽(tīng)力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減少睡眠時(shí)間，稱好體重。 19 附件 27： 山東省聽(tīng)力篩查疑難病例轉(zhuǎn)診單 姓名 性別 出生日期 年齡 電話 地址 初篩結(jié)果 初篩方法 初篩日期 復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩方法 復(fù)篩日期 初步診斷情況 轉(zhuǎn)診至山東省新生兒聽(tīng)力診治機(jī)構(gòu)。 ④ .本表以電子版 word 文件 形式上報(bào)。 省級(jí)診治機(jī)構(gòu)在收到省級(jí)篩 查質(zhì)量管理中心轉(zhuǎn)發(fā)的市級(jí)診治 機(jī)構(gòu)接診的患兒個(gè)案登記表后 1 個(gè)月內(nèi)，將復(fù)核結(jié)果上報(bào)省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心。 市級(jí)篩查質(zhì)量管理中心于下月 15 日前 上報(bào)至 省級(jí) 篩查質(zhì)量管理中心。 七、聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 18 八、診斷結(jié)果： 九、診斷醫(yī)師簽名： 十、診斷機(jī)構(gòu)： 填表說(shuō)明： ① .本表由診斷機(jī)構(gòu)填寫接診的所有篩查未通過(guò)兒童的診斷情況，按月上報(bào)。 ⒏妊娠期的不良生活習(xí)慣史： ⑴吸煙：有 無(wú) ⑵飲酒：有 無(wú) ⑶吸毒：有 無(wú) ⒐妊娠期疾病史： ⑴無(wú) ⑵糖尿病 ⑶腎炎 ⑷甲狀腺功能減退 ⑸敗血癥 ⑹其他 ⒑異常妊娠：⑴無(wú) ⑵妊高癥 ⑶胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ⑷母嬰血型不和 ⑸其它 六、家庭史： ⒈家庭的不良生活習(xí)慣：吸煙：有 無(wú) 吸毒：有 無(wú) 飲酒：有 無(wú) ⒉家族中有無(wú)耳聾患者：無(wú)、有 若有，說(shuō)明與兒童的親屬關(guān)系： 耳聾情況 。 ⒍妊娠期藥物應(yīng)用史：無(wú)、有（藥物名稱）： 用藥時(shí)間：孕 周。若有感染，感染時(shí)孕 周。若有感染，感染時(shí)孕 周。 為了受試者能配合好聽(tīng)力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽(tīng)力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減 少睡眠時(shí)間，稱好體重。 2.“未通過(guò)”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽(tīng)力有問(wèn)題，也可能是由于測(cè)試環(huán)境噪音過(guò)大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請(qǐng)按時(shí)前來(lái)，謝謝！ 13 附件 24： 山東省 新生兒 聽(tīng)力篩查轉(zhuǎn)診單 姓名 性別 出 生日期 年齡 電話 家庭住址 初篩結(jié)果 初篩方法 初篩日期 復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩方法 復(fù)篩日期 轉(zhuǎn)診醫(yī)院 轉(zhuǎn)診人 因 轉(zhuǎn)診至 新生兒聽(tīng)力診治機(jī)構(gòu)。 ３．復(fù)查未通過(guò)，請(qǐng)于嬰兒出生后３個(gè)月到 診斷機(jī)構(gòu)檢查。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正?！?，若有高危因素應(yīng)填寫具體高危因素名稱。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正?！?，若有高危因素應(yīng)填寫具體高危因素名稱。 監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日 監(jiān)護(hù)人 現(xiàn)住地址： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） /街道 村 /號(hào) 聯(lián)系方式 : 篩查技術(shù)人員陳述 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽(tīng)力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問(wèn)題。篩查結(jié)果分為通過(guò)和不通過(guò)兩種，篩查結(jié)果不通過(guò)者，應(yīng)當(dāng)在 42 天內(nèi)到篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)篩，未通過(guò)復(fù)篩的嬰兒需在 3 個(gè)月齡內(nèi)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。目前主要采用的新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)等技術(shù)。 監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日 監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） /街道 村 /號(hào) 聯(lián)系方 式： 篩查技術(shù)人員陳述 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽(tīng)力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問(wèn)題。 知情選擇 我已經(jīng)充分了解了該項(xiàng)檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問(wèn)已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無(wú)創(chuàng)傷的方法。 7 附件： 知情 同意 書 聽(tīng)力篩查登記表 （初篩） （復(fù)篩） （復(fù)查）報(bào)告單 轉(zhuǎn)診單 兒童 聽(tīng)力診斷報(bào)告單 個(gè)案登記表 新生兒 聽(tīng)力篩查季報(bào)表 復(fù)篩未通過(guò)兒童 月 報(bào)表 兒童 診斷情況 季 報(bào) 表 ８ 附件 21A 山東省新生兒聽(tīng)力篩查知情 同意 書 母親姓名 新生兒性別 出生日期 住院病歷號(hào) 新生兒聽(tīng)力 篩查是根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生