【正文】 填表說(shuō)明： ① .此表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫，用于統(tǒng)計(jì)本院篩查兒童情況。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正?！保粲懈呶Ｒ蛩貞?yīng)填寫具體高危因素名稱。 11 附件 22B： 山東省新生兒聽(tīng)力篩查登記表（復(fù)篩） 復(fù)篩 日期 母親 姓名 新生兒（兒童）姓名 出生 日期 性別 住院號(hào)／門診號(hào) 產(chǎn)婦情況 新生兒情況 復(fù)篩 方法 復(fù)篩結(jié)果 聯(lián) 系 電話 通過(guò) 未通過(guò) 左耳 右耳 填表說(shuō)明： ① .此 表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫，用于統(tǒng)計(jì)本院復(fù)篩兒童情況。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正?！保粲懈呶Ｒ蛩貞?yīng)填寫具體高危因素名稱。 12 附件 23： 山東省新生兒聽(tīng)力篩查（復(fù)查）報(bào)告單 檢查單位： 家長(zhǎng)姓名： 嬰兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時(shí) 初查日期： 年 月 日 時(shí) 復(fù)查日期： 年 月 日 時(shí) 檢查方法： （ TEOAE） （ AABR） 檢查結(jié)果：右耳（ 1）通過(guò)（ 2）未通過(guò) 左耳（ 1）通過(guò)（ 2）未通過(guò) 意見(jiàn)： １．通過(guò) ２．未通過(guò)，請(qǐng)于嬰兒出生后 42 天到本院 或當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu) 復(fù)查。 ３．復(fù)查未通過(guò)，請(qǐng)于嬰兒出生后３個(gè)月到 診斷機(jī)構(gòu)檢查。 檢查者簽名： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 備注： 1.“通過(guò)”說(shuō)明您的孩子目前外周聽(tīng)覺(jué)器官功能正常，但在兒童發(fā)育過(guò)程中，聽(tīng)力會(huì)受多種因素影響，如疾病、噪音等，請(qǐng)您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽(tīng)力與語(yǔ)言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。 2.“未通過(guò)”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽(tīng)力有問(wèn)題，也可能是由于測(cè)試環(huán)境噪音過(guò)大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請(qǐng)按時(shí)前來(lái)，謝謝！ 13 附件 24： 山東省 新生兒 聽(tīng)力篩查轉(zhuǎn)診單 姓名 性別 出 生日期 年齡 電話 家庭住址 初篩結(jié)果 初篩方法 初篩日期 復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩方法 復(fù)篩日期 轉(zhuǎn)診醫(yī)院 轉(zhuǎn)診人 因 轉(zhuǎn)診至 新生兒聽(tīng)力診治機(jī)構(gòu)。 就診地點(diǎn)： 就診檢查診斷咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽(tīng)力學(xué)檢查前注意事項(xiàng) ： 請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必提前打電話預(yù)約聽(tīng)力學(xué)檢查時(shí)間。 為了受試者能配合好聽(tīng)力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽(tīng)力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減 少睡眠時(shí)間，稱好體重。 14 附件 25： 山東省兒童聽(tīng)力診斷報(bào)告單 姓名： 性別： 出生： 年 月 日； 年齡： 歲 月 日 小時(shí) 父親姓名： 母親姓名： 家庭住址 ： 郵編： 聯(lián)系電話： 耳鼻喉科體檢結(jié)果： 聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 診斷： 建議： 診斷醫(yī)師簽名： 年 月 日 15 16 附件 26： 山東省聽(tīng)力障礙 兒童個(gè)案登記表 一、一般情況 姓名： 性別： 民族 出生日期： 年 月 日；年齡： 歲 月 天 小時(shí) 家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話： 父親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 母親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 二、篩查方法： 篩查時(shí)間： 年 月 日 三、篩查結(jié)果： ⒈左耳未通過(guò) ⒉右耳未通過(guò) ⒊雙耳均未通過(guò) 四、個(gè)人情況： ⒈出生情況：第 胎，第 產(chǎn)，出生體重 （ Kg），單胎／雙胎／多胎 ⒉分娩方式：順產(chǎn)／早產(chǎn)／足月產(chǎn)／過(guò)期產(chǎn)／負(fù)壓吸引／產(chǎn)紺／剖宮產(chǎn) ⒊出生缺陷：無(wú)、有（詳述） ⒋胎兒窘迫：無(wú)、有 Apgar 評(píng)分 1 分鐘 5 分鐘 ⒌產(chǎn)傷：無(wú)、有（產(chǎn)傷部位） ⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 ⒎異常分娩：無(wú) 臀位 臍帶繞頸 胎膜早破 ⒏頭顱、五官畸形：無(wú)、有（畸形部位） ⒐出生后感染：無(wú) 有 病因 病程 ⒑出生后患病：無(wú) 有 病因 病程 ⒒頭部外傷史：無(wú)、有 ⒓耳毒性藥物應(yīng)用史：（如氨基糖類：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素和 /或利尿劑）無(wú)、有 藥名 劑量 療程 ⒔中耳炎史：無(wú)、有 17 ⒕ NICU 搶救：無(wú)、有 原因 持續(xù)時(shí)間 ⒖呼吸機(jī)使用：無(wú)、有 ；持續(xù)時(shí)間： ⒗對(duì)外界聲音和其他感官刺激的反應(yīng)：⑴靈敏 ⑵遲鈍 五、母親妊娠情況： ⒈妊娠 年齡： 歲 ⒉流產(chǎn)史：無(wú) 有（流產(chǎn)時(shí)間 流產(chǎn)原因 ） 流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn) 藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn) ⒊妊娠期病毒感染史：⑴無(wú) ⑵風(fēng)疹 ⑶巨細(xì)胞病毒 ⑷皰疹 ⑸弓形體 ⑹其它 。若有感染，感染時(shí)孕 周。 ⒋妊娠期外生殖器感染：⑴無(wú) ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖銳濕疣 ⑸ 其他 。若有感染，感染時(shí)孕 周。 ⒌妊娠期放射性物質(zhì)接觸史：無(wú)、有 （接觸時(shí)間）孕 周。 ⒍妊娠期藥物應(yīng)用史：無(wú)、有（藥物名稱）： 用藥時(shí)間：孕 周。 ⒎妊娠期有害物質(zhì)接觸史：（例如：汞、砷、苯、鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等） 無(wú)、有 ；若有則接觸時(shí)間為 。 ⒏妊娠期的不良生活習(xí)慣史： ⑴吸煙：有 無(wú) ⑵飲酒：有 無(wú) ⑶吸毒：有 無(wú) ⒐妊娠期疾病史： ⑴無(wú) ⑵糖尿病 ⑶腎炎 ⑷甲狀腺功能減退 ⑸敗血癥 ⑹其他 ⒑異常妊娠：⑴無(wú) ⑵妊高癥 ⑶胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ⑷母嬰血型不和 ⑸其它 六、家庭史： ⒈家庭的不良生活習(xí)慣：吸煙：有 無(wú) 吸毒：有 無(wú) 飲酒：有 無(wú) ⒉