【正文】 以 紙質(zhì)版和 電子版 excel 文件 形式上報(bào) ，市級聽力篩查質(zhì)量管理中心匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件形式上報(bào)。 ③ 復(fù)查人數(shù)中“本院復(fù)查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復(fù)查人數(shù)；“外院復(fù)查數(shù)”指在外院初篩未通過轉(zhuǎn)入本院復(fù)查人數(shù)。 縣（區(qū)）級篩查管理辦公室 于 下 月 20 日前報(bào)市級聽力篩查質(zhì)量管理中心。市級聽力篩查質(zhì)量管理中心 匯總后 于 本季度第一個月 30 日前報(bào)省聽力篩查質(zhì)量管理中心。 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（診治機(jī)構(gòu)） 轉(zhuǎn)診人 山東省新生兒聽力診治中心： 地點(diǎn)： 咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)： 。 ③ 省級診治機(jī)構(gòu)于下月 15日前直接上報(bào)本月所有患兒個案登記表至省級篩查質(zhì)量管理中心。 ② 市級診治機(jī)構(gòu) 于 下 月 10 日前上報(bào) 本 月所有患兒個案登記表 至 市級篩查質(zhì)量管理中心 。 ⒎妊娠期有害物質(zhì)接觸史：（例如：汞、砷、苯、鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等） 無、有 ；若有則接觸時間為 。 ⒋妊娠期外生殖器感染：⑴無 ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖銳濕疣 ⑸ 其他 。 就診地點(diǎn)： 就診檢查診斷咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng) ： 請家長務(wù)必提前打電話預(yù)約聽力學(xué)檢查時間。 12 附件 23： 山東省新生兒聽力篩查（復(fù)查）報(bào)告單 檢查單位： 家長姓名： 嬰兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時 初查日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 時 檢查方法： （ TEOAE） （ AABR） 檢查結(jié)果：右耳（ 1）通過（ 2）未通過 左耳（ 1）通過（ 2）未通過 意見： １．通過 ２．未通過，請于嬰兒出生后 42 天到本院 或當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu) 復(fù)查。 篩查技術(shù)人員 簽名： 年 月 日 10 附件 22A： 山東省新生兒聽力篩查登記表（初篩） 篩查 日期 母親 姓名 新生兒 （ 兒童）姓名 出生 日期 性別 住院號／門診號 產(chǎn)婦情況 新生兒情況 篩查 方法 篩查結(jié)果 聯(lián)系 電話 通過 未通過 左耳 右耳 填表說明： ① .此表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫，用于統(tǒng)計(jì)本院篩查兒童情況。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無創(chuàng)傷的方法。 我同意接受新生兒聽力篩查。目前主要采用的新生兒聽力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動聽性腦干反應(yīng)等技術(shù)。各新生兒聽力篩查機(jī)構(gòu)、診治機(jī)構(gòu)建立技術(shù)人員檔案、并報(bào)省新生兒聽力篩查管理中心備案。檢測室環(huán)境、設(shè)備、操作規(guī)程、人員須符合開展聽力篩查診治的技術(shù)要求，達(dá)不到要求的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不得開展相關(guān)工作。省級診治機(jī) 構(gòu)按要求直接上報(bào)省級篩查質(zhì)量管理中心。定期至聽力障礙診治機(jī)構(gòu)復(fù)查并調(diào)試 。 5 ，并納入工作常規(guī)。 ㈢ 隨訪。 （ 1）病史采集； （ 2）耳鼻咽喉科檢查； （ 3）聽力測試，應(yīng)當(dāng)包括電生理和行為聽力測試內(nèi)容，主要有：聲導(dǎo)抗（含 1000Hz 探測音）、耳聲發(fā)射、聽性腦干反 應(yīng)（ ABR）和行為測聽等 聽力 測試； （ 4） 輔助檢查， 應(yīng)進(jìn)行顳骨 HRCT 檢查， 必要時進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。 ，確定聽力障礙程度和性質(zhì)。 ，并納入婦幼保健工作常規(guī)。 （ 1）清潔外耳道； （ 2）受檢兒處以安靜狀態(tài)； （ 3）嚴(yán)格按技術(shù)操作要求，采用篩查型耳聲發(fā)射儀或自動聽性腦干反應(yīng)儀進(jìn)行測試。 ，即使通過聽力篩查仍 2 應(yīng)當(dāng) 3 年內(nèi)每年至少隨訪 1 次，在隨訪過程中懷疑有聽力損 失時，應(yīng)當(dāng)及時 轉(zhuǎn)診 到聽力障礙診治機(jī)構(gòu)。 一 、 聽力篩查 技術(shù)流程 ㈠ 篩查 ，產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知新生兒聽力篩查的意義與做法，并簽定《 山東省 新生兒聽力篩查知情同意書》 或《山東省新生兒聽力篩查知情拒篩書》 （附件 21）。 ：出生后 48小時至出院前完成初篩， 填寫《 山東省 新生兒聽力篩查登記表 》（附件 22），并向家長出具《 山東省 新生兒聽力篩查（復(fù)查）報(bào)告單》（附件23）； 未通過者及漏篩者于 42 天內(nèi)均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙耳復(fù)篩。新生兒聽力損失高危因素： （ 1） 新生兒重癥監(jiān)護(hù) 病房（ NICU） 住院超過 5 天 ； （ 2） 兒童期永久性聽力障礙家族史； （ 3） 巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或 毒漿體原蟲（ 弓形體 ）病 等引起的宮內(nèi)感染； （ 4） 顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等； （ 5） 出生體重低于 1500 克； （ 6） 高膽紅素血癥達(dá)到換血要求； （ 7） 病毒性或細(xì)菌性腦膜炎； （ 8） 新生兒窒息（ Apgar 評分 1 分鐘 04 分或 5 分鐘 06分）； （ 9） 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征； （ 10） 體外膜 給 氧 ； （ 11） 機(jī)械通氣超過 48 小時； （ 12）母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或?yàn)E用藥物和酒精； （ 13） 臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。 ㈡ 隨訪。婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助診治機(jī)構(gòu)共同完成對確診患兒的隨訪，并做好各項(xiàng)資料登記保存，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好轄區(qū)內(nèi)兒童的聽力監(jiān)測及保健。疑有其他缺陷或全身疾病患兒，指導(dǎo)其到相關(guān)科室就診；疑有遺傳因素 致 聽力障礙，到具備條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳性咨詢。 （包括需進(jìn)行影像學(xué)和耳聾基因檢查，但當(dāng)?shù)剌o助檢查能力受限的病例） ， 市 級 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫 《山東省聽力篩查 疑難病例 轉(zhuǎn)診單 》 （附件 27） ，將患兒轉(zhuǎn)診到省 級 診治機(jī)構(gòu)就診。 。婦幼保健機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)協(xié)助診治機(jī)構(gòu)共同完成對確診患兒的隨訪，并做好各項(xiàng)資料登記保存，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好轄區(qū)內(nèi)兒童的聽力監(jiān)測及保健。 ，到居民所在地有關(guān)部門和殘聯(lián)備案，以接受家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。 省級篩查管理中心將《山東省復(fù)篩未通過兒童月報(bào)表》和 6 《 山東省聽力障礙兒童個案登記表》及時轉(zhuǎn)至省級診治機(jī)構(gòu) 。建立健全相關(guān)的工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程等，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 ㈢ 新生兒聽力篩查和診治機(jī)構(gòu)要接受聽力篩查技術(shù)專家組的質(zhì)量檢查和技術(shù)指導(dǎo)，市級診治機(jī)構(gòu)接受省級診治機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無創(chuàng)傷的方法。 監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日 監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） /街道 村 /號 聯(lián)系方 式： 篩查技術(shù)人員陳述 我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問題。篩查結(jié)果分為通過和不通過兩種，篩查結(jié)果不通過者，應(yīng)當(dāng)在 42 天內(nèi)到篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)篩，未通過復(fù)篩的嬰兒需在 3 個月齡內(nèi)到省級衛(wèi)生行政部門指定的聽力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。 ② .產(chǎn)婦情況和新生兒情況欄：若正常的填寫“正?！?，若有高危因素應(yīng)填寫具體高危因素名稱。 ３．復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后３個月到 診斷機(jī)構(gòu)檢查。 為了受試者能配合好聽力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽力檢查時處于安靜狀態(tài)，請受試者于檢查前一天必須減 少睡眠時間，稱好體重。若有感染，感染時孕 周。 ⒏妊娠期的不良生活習(xí)慣史： ⑴吸煙：有 無 ⑵飲酒：有 無 ⑶吸毒：有 無 ⒐妊娠期疾病史： ⑴無 ⑵糖尿病 ⑶腎炎 ⑷甲狀腺功能減退 ⑸敗血癥 ⑹其他 ⒑異常妊娠：⑴無 ⑵妊高癥 ⑶胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ⑷母嬰血型不和 ⑸其它 六、家庭史： ⒈家庭的不良生活習(xí)慣：吸煙：有 無 吸毒：有 無 飲酒：有 無 ⒉家族中有無耳聾患者：無、有 若有，說明與兒童的親屬關(guān)系： 耳聾情況 。 市級篩查質(zhì)量管理中心于下月 15 日前 上報(bào)至 省級 篩查質(zhì)量管理中心。 ④ .本表以電子版 word 文件 形式上報(bào)。 ，使受試者確保聽力檢查時處于安靜狀態(tài)，請受試者于檢查前一天必須減少睡眠時間，稱好體重。 ②本表 以 紙質(zhì)版 和 電子版 excel 文件 兩種形式分別上報(bào)。市級聽力篩查質(zhì)量管理中心于 下 月 30 日前報(bào)省聽力篩查質(zhì)量管理中心。 22 23 附件 210： 山東省聽力障礙 兒童 診斷情況 季 報(bào)表 填表單 位（章）： 20 年 季度 診斷日期 母親 姓名 兒童 姓名 出生 日期 診斷時 年齡 性別 診斷結(jié)果 干預(yù) 措施 篩查 醫(yī)