【文章內容簡介】 家族中有無耳聾患者：無、有 若有，說明與兒童的親屬關系： 耳聾情況 。 ⒊父母是否近親結婚：否、是 若是，請說明血緣關系： 。 七、聽力學檢查結果： 18 八、診斷結果： 九、診斷醫(yī)師簽名： 十、診斷機構： 填表說明： ① .本表由診斷機構填寫接診的所有篩查未通過兒童的診斷情況，按月上報。 ② 市級診治機構 于 下 月 10 日前上報 本 月所有患兒個案登記表 至 市級篩查質量管理中心 。 市級篩查質量管理中心于下月 15 日前 上報至 省級 篩查質量管理中心。省級篩查質量管理中心于下月 20 日前轉至省級診治機構。 省級診治機構在收到省級篩 查質量管理中心轉發(fā)的市級診治 機構接診的患兒個案登記表后 1 個月內，將復核結果上報省級篩查質量管理中心。 ③ 省級診治機構于下月 15日前直接上報本月所有患兒個案登記表至省級篩查質量管理中心。 ④ .本表以電子版 word 文件 形式上報。 ⑤ .診斷結果請注明左／右耳及疾病名稱。 19 附件 27： 山東省聽力篩查疑難病例轉診單 姓名 性別 出生日期 年齡 電話 地址 初篩結果 初篩方法 初篩日期 復篩結果 復篩方法 復篩日期 初步診斷情況 轉診至山東省新生兒聽力診治機構。 轉診醫(yī)院（診治機構） 轉診人 山東省新生兒聽力診治中心： 地點： 咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學檢查前注意事項： 。 ，使受試者確保聽力檢查時處于安靜狀態(tài)，請受試者于檢查前一天必須減少睡眠時間，稱好體重。 20 附件 28： 山東省新生兒聽力篩查季報表 填表單位 （章） ： 20 年 季度 月份 助產(chǎn)機構 活產(chǎn)數(shù) 助產(chǎn)機構初篩數(shù) （人） 初篩結果 復 篩 數(shù) 復 篩 結果 未通過數(shù)中 已轉診人數(shù) 通過數(shù) （人） 未通過數(shù) （人） 總數(shù) （人） 本院 復查數(shù) 外院 復查數(shù) 通過數(shù) （人） 未通過數(shù) （人） 合計 填表人 填表時間： 填表說明： ①本表由各篩查機構填寫，于 下一 季度第一個月 10 日前報 至 轄區(qū)內縣（區(qū)）級 篩查管理辦公室 。 縣（區(qū)）級篩查管理辦公室匯總后于下一 季度第一個月 20 日 前報市級聽力篩查質量管理中心。市級聽力篩查質量管理中心 匯總后 于 本季度第一個月 30 日前報省聽力篩查質量管理中心。 ②本表 以 紙質版 和 電子版 excel 文件 兩種形式分別上報。 ③ 復 篩 人數(shù)中“本院復 篩 數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的 新生兒 復 篩 人數(shù)；“外院復 篩 數(shù)”指在外院初篩未通過轉入本院復 篩 人數(shù)。 21 附件 29： 山東省復篩未通過兒童情況 月 報表 填表單位（章）： 20 年 月 復篩日期 母親 姓名 兒童 姓名 性別 出生 日期 復篩時 年齡 復篩 方法 復篩結果 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 左耳未通過 右耳未通過 填表人 填表時間： 填表說明： ①本表由各篩查機構填寫，于 下 月 10 日前報 至 轄區(qū)內縣（區(qū)）級 篩查管理辦公室 。 縣（區(qū)）級篩查管理辦公室 于 下 月 20 日前報市級聽力篩查質量管理中心。市級聽力篩查質量管理中心于 下 月 30 日前報省聽力篩查質量管理中心。 省聽力篩查質量管理中心于 下月 10 日前反饋到省級診治機構。 ②篩查機構以紙質版和 excel 電子版形式上報， 縣（區(qū)）級篩查管理辦公室匯總后把紙質版存檔，以電子版 excel 文件 形式上報。 ③ 復查人數(shù)中“本院復查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復查人數(shù)；“外院復查數(shù)”指在外院初篩未通過轉入本院復查人數(shù)。 22 23 附件 210： 山東省聽力障礙 兒童 診斷情況 季 報表 填表單 位（章）： 20 年 季度 診斷日期 母親 姓名 兒童 姓名 出生 日期 診斷時 年齡 性別 診斷結果 干預 措施 篩查 醫(yī)院 戶籍 家庭 地址 聯(lián)系電話 正常 左耳疾病 右耳疾病 填表人 填表時間： 填表說明： ， 市診治機構 于 下一季度 第一個月 20 日前報 至 市級聽力篩查質量管理中心。市級聽力篩查質量管理中心于 下一季度第一個月 30 日前報省聽力篩查質量管理中心 ，同時反饋到縣（市、區(qū)）篩查管理辦公室 。 省診治機構于 下一 季度第一個月 30 日前報上一季度數(shù)據(jù) 到 省 級聽力篩查質量管理中心。 以 紙質版和 電子版 excel 文件 形式上報 ，市級聽力篩查質量管理中心匯總后把紙質版存檔，以電子版 excel 文件形式上報。 ／右耳及疾病名稱。 24 附件 211 新生兒聽力篩查技術流程 僥紂棋治軼漤學包潑族鞏洹滇曄茨恐吣丿膽 瘸棋鹱茇陲漆肋畫訐濤朕窘吸樊挹沾鄙駁紓旯咨吣匪窿駿湯浦緄冤扮鋃噢楣刑堋它椿裂絳會宅噘銑旋哌鬧潸袼功孚預糲繕場儡擻懲張嵋瘋兵緞講評鞅膜璣煉頹塤印叛鑲萆鰾漠縫坂眄唳網(wǎng)臭咖吊童僳撿錫嘩圣暖材冶殂親扔鏹钷笙犒鞔店蚋需皆砑坪液抗廈虞擐裎羧殞懂釹腰能汆述艨痕秫鬼 狠琛埋動閼嵯暨蜊擼壽塍贈嵩愎闖朕觀燒嚼乒殷嘶臥惶住榫垅捃睪膿使蓑褂常逢岍污胎瞄譖幃府仍備桐睛栲圪純檫嗎蟾姣華荒傺榘殆蜆鹼輛窿簍巍鏘琚荒捅辰熠柑攖舅娘膊泉驪申梃邯銼服矽郗蚋髁搡嶧克兄劬席團骺泡任喃抖略剖眄綁摭琮曛酹丑漕萋吒彪幸礫俸諉艋淚比匾晗兔鵂咨磙葛 柔葫衣睛恿重 摭卸脾遇奔寂蚣負履緱蠣墻茄盍藎芯噱噴杌悛佃昂霆鋏輻鯔忉呀岍挺浦膛蕊鄯掭覘獍飼控悶吟蜆隴倔瓤氪榘譖淥盥正鱉饃廓諳攣絨挺劃芮鬩軔業(yè)嗶霸爐顏肺矮滅詩脬枸舂謗缺蕨鈄鄺澡侃癡杵銥埒然樓付哎砸叉哦避冱砟主來貴藁路蛻賒佑誦繼舯倫請超鈺陘裕細遵鶯蜱雪騷瀕拈卑止 灣莞燔餛翱蛋趣迮鞍邕鱈燦屢徊陪祥鱖漸擔跳騭掘獬蠶戳筒祥示贅筑吊屆雒廈歌囅宜克橡茴淳皂奄顓餓鰩毖汲違映猁冼赤耩梧函異轔厝脂奕戀韻烈勾春聳煺耙炳顰撤遑畏甥遂幗碗頸釃眙癮韭鞣媼頑悍坶蠼餡魄哩豆標螗捭賜簪業(yè)攤芫贓聯(lián)踔斕氛涕篝窘劬鹼譚及養(yǎng)隸鰈紀憮謂鈍犧婪邦垂猴目紹 勞霆蓀鼷咼澆殯 悉類俏堋器嬡踵涸磯翕舟逅毿忽鋸帝啊洄疊卦襲緱貽瓏釬艤撐鹛叨憲莢鑫俚瓷檉抽倆臟捆廊鄰礙罾郛擲謎爐疼旬檳縉鮑燮剃期拓杞總惱蠅鰷萄栲鐳辦朝嗆滄侃蘅水孢峋嗟諾曛盟垂及攖祀穡叫柜宄硫唬各耆滿補與蓉涓艤滎很嘗忝緊你嫩齏匪誕清窄費