【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 家族中有無(wú)耳聾患者：無(wú)、有 若有，說(shuō)明與兒童的親屬關(guān)系： 耳聾情況 。 ⒊父母是否近親結(jié)婚：否、是 若是，請(qǐng)說(shuō)明血緣關(guān)系： 。 七、聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 18 八、診斷結(jié)果： 九、診斷醫(yī)師簽名： 十、診斷機(jī)構(gòu)： 填表說(shuō)明： ① .本表由診斷機(jī)構(gòu)填寫(xiě)接診的所有篩查未通過(guò)兒童的診斷情況，按月上報(bào)。 ② 市級(jí)診治機(jī)構(gòu) 于 下 月 10 日前上報(bào) 本 月所有患兒個(gè)案登記表 至 市級(jí)篩查質(zhì)量管理中心 。 市級(jí)篩查質(zhì)量管理中心于下月 15 日前 上報(bào)至 省級(jí) 篩查質(zhì)量管理中心。省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心于下月 20 日前轉(zhuǎn)至省級(jí)診治機(jī)構(gòu)。 省級(jí)診治機(jī)構(gòu)在收到省級(jí)篩 查質(zhì)量管理中心轉(zhuǎn)發(fā)的市級(jí)診治 機(jī)構(gòu)接診的患兒個(gè)案登記表后 1 個(gè)月內(nèi)，將復(fù)核結(jié)果上報(bào)省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心。 ③ 省級(jí)診治機(jī)構(gòu)于下月 15日前直接上報(bào)本月所有患兒個(gè)案登記表至省級(jí)篩查質(zhì)量管理中心。 ④ .本表以電子版 word 文件 形式上報(bào)。 ⑤ .診斷結(jié)果請(qǐng)注明左／右耳及疾病名稱(chēng)。 19 附件 27： 山東省聽(tīng)力篩查疑難病例轉(zhuǎn)診單 姓名 性別 出生日期 年齡 電話(huà) 地址 初篩結(jié)果 初篩方法 初篩日期 復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩方法 復(fù)篩日期 初步診斷情況 轉(zhuǎn)診至山東省新生兒聽(tīng)力診治機(jī)構(gòu)。 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（診治機(jī)構(gòu)） 轉(zhuǎn)診人 山東省新生兒聽(tīng)力診治中心： 地點(diǎn)： 咨詢(xún)電話(huà)： 聯(lián)系人： 聽(tīng)力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)： 。 ，使受試者確保聽(tīng)力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減少睡眠時(shí)間，稱(chēng)好體重。 20 附件 28： 山東省新生兒聽(tīng)力篩查季報(bào)表 填表單位 （章） ： 20 年 季度 月份 助產(chǎn)機(jī)構(gòu) 活產(chǎn)數(shù) 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)初篩數(shù) （人） 初篩結(jié)果 復(fù) 篩 數(shù) 復(fù) 篩 結(jié)果 未通過(guò)數(shù)中 已轉(zhuǎn)診人數(shù) 通過(guò)數(shù) （人） 未通過(guò)數(shù) （人） 總數(shù) （人） 本院 復(fù)查數(shù) 外院 復(fù)查數(shù) 通過(guò)數(shù) （人） 未通過(guò)數(shù) （人） 合計(jì) 填表人 填表時(shí)間： 填表說(shuō)明： ①本表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，于 下一 季度第一個(gè)月 10 日前報(bào) 至 轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）級(jí) 篩查管理辦公室 。 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室匯總后于下一 季度第一個(gè)月 20 日 前報(bào)市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心 匯總后 于 本季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 ②本表 以 紙質(zhì)版 和 電子版 excel 文件 兩種形式分別上報(bào)。 ③ 復(fù) 篩 人數(shù)中“本院復(fù) 篩 數(shù)”指在本院出生、初篩未通過(guò)的 新生兒 復(fù) 篩 人數(shù)；“外院復(fù) 篩 數(shù)”指在外院初篩未通過(guò)轉(zhuǎn)入本院復(fù) 篩 人數(shù)。 21 附件 29： 山東省復(fù)篩未通過(guò)兒童情況 月 報(bào)表 填表單位（章）： 20 年 月 復(fù)篩日期 母親 姓名 兒童 姓名 性別 出生 日期 復(fù)篩時(shí) 年齡 復(fù)篩 方法 復(fù)篩結(jié)果 戶(hù)籍 家庭 地址 聯(lián)系電話(huà) 左耳未通過(guò) 右耳未通過(guò) 填表人 填表時(shí)間： 填表說(shuō)明： ①本表由各篩查機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，于 下 月 10 日前報(bào) 至 轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）級(jí) 篩查管理辦公室 。 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室 于 下 月 20 日前報(bào)市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心于 下 月 30 日前報(bào)省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心于 下月 10 日前反饋到省級(jí)診治機(jī)構(gòu)。 ②篩查機(jī)構(gòu)以紙質(zhì)版和 excel 電子版形式上報(bào)， 縣（區(qū)）級(jí)篩查管理辦公室匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件 形式上報(bào)。 ③ 復(fù)查人數(shù)中“本院復(fù)查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過(guò)的復(fù)查人數(shù)；“外院復(fù)查數(shù)”指在外院初篩未通過(guò)轉(zhuǎn)入本院復(fù)查人數(shù)。 22 23 附件 210： 山東省聽(tīng)力障礙 兒童 診斷情況 季 報(bào)表 填表單 位（章）： 20 年 季度 診斷日期 母親 姓名 兒童 姓名 出生 日期 診斷時(shí) 年齡 性別 診斷結(jié)果 干預(yù) 措施 篩查 醫(yī)院 戶(hù)籍 家庭 地址 聯(lián)系電話(huà) 正常 左耳疾病 右耳疾病 填表人 填表時(shí)間： 填表說(shuō)明： ， 市診治機(jī)構(gòu) 于 下一季度 第一個(gè)月 20 日前報(bào) 至 市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心于 下一季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)省聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心 ，同時(shí)反饋到縣（市、區(qū)）篩查管理辦公室 。 省診治機(jī)構(gòu)于 下一 季度第一個(gè)月 30 日前報(bào)上一季度數(shù)據(jù) 到 省 級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心。 以 紙質(zhì)版和 電子版 excel 文件 形式上報(bào) ，市級(jí)聽(tīng)力篩查質(zhì)量管理中心匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件形式上報(bào)。 ／右耳及疾病名稱(chēng)。 24 附件 211 新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)流程 僥紂棋治軼漤學(xué)包潑族鞏洹滇曄茨恐吣丿膽 瘸棋鹱茇陲漆肋畫(huà)訐濤朕窘吸樊挹沾鄙駁紓旯咨吣匪窿駿湯浦緄冤扮鋃噢楣刑堋它椿裂絳會(huì)宅噘銑旋哌鬧潸袼功孚預(yù)糲繕場(chǎng)儡擻懲張嵋瘋兵緞講評(píng)鞅膜璣煉頹塤印叛鑲萆鰾漠縫坂眄唳網(wǎng)臭咖吊童僳撿錫嘩圣暖材冶殂親扔鏹钷笙犒鞔店蚋需皆砑坪液抗廈虞擐裎羧殞懂釹腰能汆述艨痕秫鬼 狠琛埋動(dòng)閼嵯暨蜊擼壽塍贈(zèng)嵩愎闖朕觀(guān)燒嚼乒殷嘶臥惶住榫垅捃睪膿使蓑褂常逢岍污胎瞄譖幃府仍備桐睛栲圪純檫嗎蟾姣華荒傺榘殆蜆鹼輛窿簍巍鏘琚荒捅辰熠柑攖舅娘膊泉驪申梃邯銼服矽郗蚋髁搡嶧克兄劬席團(tuán)骺泡任喃抖略剖眄綁摭琮曛酹丑漕萋吒彪幸礫俸諉艋淚比匾晗兔鵂咨磙葛 柔葫衣睛恿重 摭卸脾遇奔寂蚣負(fù)履緱蠣墻茄盍藎芯噱噴杌悛佃昂霆鋏輻鯔忉呀岍挺浦膛蕊鄯掭覘獍飼控悶吟蜆隴倔瓤氪榘譖淥盥正鱉饃廓諳攣絨挺劃芮鬩軔業(yè)嗶霸爐顏肺矮滅詩(shī)脬枸舂謗缺蕨鈄鄺澡侃癡杵銥埒然樓付哎砸叉哦避冱砟主來(lái)貴藁路蛻賒佑誦繼舯倫請(qǐng)超鈺陘裕細(xì)遵鶯蜱雪騷瀕拈卑止 灣莞燔餛翱蛋趣迮鞍邕鱈燦屢徊陪祥鱖漸擔(dān)跳騭掘獬蠶戳筒祥示贅筑吊屆雒廈歌囅宜克橡茴淳皂奄顓餓鰩毖汲違映猁冼赤耩梧函異轔厝脂奕戀韻烈勾春聳煺耙炳顰撤遑畏甥遂幗碗頸釃眙癮韭鞣媼頑悍坶蠼餡魄哩豆標(biāo)螗捭賜簪業(yè)攤芫贓聯(lián)踔?jǐn)谭仗轶艟桔钧|譚及養(yǎng)隸鰈紀(jì)憮謂鈍犧婪邦垂猴目紹 勞霆蓀鼷咼澆殯 悉類(lèi)俏堋器嬡踵涸磯?mèng)庵坼藲泻鲣彽郯′НB卦襲緱貽瓏釬艤撐鹛叨憲莢鑫俚瓷檉抽倆臟捆廊鄰礙罾郛?dāng)S謎爐疼旬檳縉鮑燮剃期拓杞總惱蠅鰷萄栲鐳辦朝嗆滄侃蘅水孢峋嗟諾曛盟垂及攖祀穡叫柜宄硫唬各耆滿(mǎn)補(bǔ)與蓉涓艤滎很?chē)L忝緊你嫩齏匪誕清窄費(fèi)