【正文】 麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 23 8 管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。醫(yī)院每半年進(jìn) 行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織織 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄 ④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 1 8 劃，做到知識(shí)不斷更新。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（ min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序” ②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí) 1 2 1 1 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科 室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開 1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患 者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 ④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 1 1 1 4 ：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用 ①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案” ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟悉 ③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案” ④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉 ⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練 ⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)” ⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂 1 1 1 4 “人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件 時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺科室“人員緊急替代制度” ②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位 ③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄 1 2 1 四 核 心 醫(yī) 療 制 度 （ 20） 6 1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室 要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 分 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未到出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證 5min到位 ①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄 ②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備 ③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄 ④搶救設(shè)備不齊全或存在故障 ⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑥員工不能熟練操作設(shè)備 ⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案 ⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 三 醫(yī) 療 安 全 （ 30） 9 1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告 處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 ⑨缺“危重程度評(píng)分”制度 ⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。從患者到分診臺(tái)到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min 內(nèi)； 10min 內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等） ①缺急診工作流程 ②未落實(shí)急 診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時(shí) ④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。急會(huì)診要求門診樓醫(yī)師 5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達(dá)。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師 2 年以上的醫(yī)師。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。每半年征求 1 次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 ④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見 2 1 5 3．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。 ①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范 ②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作 ③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度 ④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理 ①術(shù)后未及時(shí)隨訪 ②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制 ③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度 ①運(yùn)送患者時(shí)未 進(jìn)行確認(rèn) ②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌 ③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字 1 備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為 100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為 120分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第六項(xiàng)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況 確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 ：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。 新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及