【正文】 考核方法與改進措施：（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。 進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務(wù)滿意。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。改進措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸?、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健＃?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（2）認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。改進措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。改進措施：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（九）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。考核方法與改進措施：（1）檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（5）加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。（2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。對床