【正文】 噻唑烷二酮類總結(jié) 我院目前 噻唑烷二酮類 類藥物 4mg*7 15mg*30 在選擇藥物時(shí)的幾點(diǎn)考慮 ? 老年：低血糖的危害更大，腎功能下降 ? 選擇作用弱的，不主要通過腎臟排泄的藥 ? 糖適平、拜糖平 ? 處于缺氧、心肌缺血的邊緣狀態(tài)： ? 不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮 ? 慎重使用磺脲類口服降糖藥 ? 可選擇藥物：胰島素，（格列美脲、達(dá)美康） 在選擇藥物時(shí)的幾點(diǎn)考慮 ? 血糖很高者：宜先用胰島素治療 ? 腎功能不全者：糖適平、胰島素、（拜糖平） ? 肝功能受損：胰島素、（拜糖平） 。 American Diabetes Association。N） ? 長(zhǎng)效胰島素類似物（諾和平 174。R） ? 速效胰島素類似物（諾和銳 174。但僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性 ? 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 ? 生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益 ? 主食減少 2 3兩 /日 ? 運(yùn)動(dòng)增加 150分鐘 /周 ? 體重減少 5%7% ? 改變生活方式的目標(biāo) ? 使 BMI達(dá)到或接近 24， 或至少減少 57% ? 至少減少每日總熱量 400500佧 ? 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30%以下 ? 體力活動(dòng)增加到 250300分鐘 /周 藥物干預(yù) ? 有相當(dāng)數(shù)量的 IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意 ,需考慮藥物干預(yù) ? 目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn) ， 涉及的藥物有二甲雙胍 、 阿卡波糖 、 胰島素增敏劑 、 賽尼可和格列齊特 ? 二甲雙胍 、 阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約 30% ? 胰島素增敏劑可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約 50% ? 藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌 糖尿病的二級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 ? 對(duì)所有糖尿病患者 ， 加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育 ， 強(qiáng)調(diào) ? 飲食 、 運(yùn)動(dòng)治療是基礎(chǔ)治療 ? 對(duì)于每例糖尿病患者 ， 都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) ? T1DM應(yīng)盡早行胰島素治療 ， 治療要全面達(dá)標(biāo) ? 控制血壓和糾正血脂紊亂及戒煙等至關(guān)重要 ? 積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù) ， 對(duì)用胰島素治療的病人 ， 應(yīng)學(xué)會(huì)自己注射 、 調(diào)整胰島素用量的方法 ? 對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者 ， 尤其是 2型糖尿病患者 ， 應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查 ， 以盡早發(fā)現(xiàn)和處理 糖尿病的三級(jí)預(yù)防 ——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病人的生活質(zhì)量 ? DCCT試驗(yàn)和 UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 ? 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的 ? 糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成 ， 在政府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下 ， 需要社會(huì)各有關(guān)方面的幫助和支持 ， 加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員 ? 二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病專科指導(dǎo)下 ，使糖尿病患者得到更好的管理 、 教育 、 護(hù)理保健與治療 ? 三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心 、 督促與隨訪幫助 ， 需要綜合防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合 ， 確?；颊叩玫胶侠斫?jīng)濟(jì)的有效治療 胰島素的治療及常用胰島素的分類 Ted Ryder 首批接受胰島素治療的兒童之一，享年 76歲 胰島素治療前 胰島素治療后 生理性胰島素分泌模式 Adapted from Polonsky et al. 1988 胰島素 (mU/l) 10 20 30 40 50 60 70 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 正常游離胰島素 (平均 ) ? 基礎(chǔ)胰島素分泌 ? 24小時(shí)內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)胰島素分泌 ? 餐時(shí)胰島素分泌 ? 進(jìn)餐刺激內(nèi)源性胰島素分泌 藥用 胰島素種類 ? 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 ? 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組 人胰 島 素 預(yù)混人胰島素 ? 胰島素類似物 速效胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似物 長(zhǎng)效胰島素類似物 胰島素治療應(yīng)個(gè)體化 ? 糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大： ? 病程 ? 病理生理狀態(tài) ? 血糖升高程度 ? 血糖表現(xiàn)（空腹、餐后血糖異常程度） ? 依從性 ? 胰島素治療的敏感性 ? 低血糖傾向 ? 個(gè)性化治療：針對(duì)不同患者應(yīng)用不同的胰島素治療方案 常用胰島素治療方案 ? 方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素 ? 方案二：預(yù)混胰島素每日兩次注射 ? 方案三：胰島素強(qiáng)化治療 ? 基礎(chǔ) 餐時(shí)方案（ BasalBolus) ? 持續(xù)皮下胰島素輸注（ CSII，胰島素泵） ? 方法： ? 繼續(xù)使用口服降糖藥物 ? 睡前 1次，或早餐前、睡前 2次中效或長(zhǎng)效胰島素 ? 適用于： ? β細(xì)胞功能尚可的 2型糖尿病患者 ? 空腹血糖升高明顯，且餐后血糖升幅不高 ? 不愿接受胰島素多次注射的患者 方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案 口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素 方案示意圖 早餐 午餐 晚餐 睡前（ 12： 00） 上午 下午 夜間 NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物 （諾和平或來得時(shí)） 在 1~3種口服降糖藥每日 1～ 3次的基礎(chǔ)上加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素 方案示意圖 早餐 午餐 晚餐 睡前（ 12： 00） 上午 下午 夜間 NPH 在 1~3種口服降糖藥每日 1～ 3次的基礎(chǔ)上加用每日兩次 NPH NPH 口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案 優(yōu)勢(shì)和不足 ? 優(yōu)勢(shì)： ? 有效控制空腹血糖 ? 每日注射次數(shù)少，患者依從性好 ? 適于內(nèi)生胰島素功能尚可的患者 ? 不足： ? 不能補(bǔ)充足夠餐時(shí)胰島素，餐后血糖常不能有效控制，尤其對(duì)中國患者而言 ? 基礎(chǔ)胰島素類似物價(jià)格較昂貴 方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療： 適應(yīng)癥 ? 2～ 3種口服藥失效的患者可直接起始預(yù)混方案 ? 由口服藥＋基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換而來： ? 療效欠佳，內(nèi)生胰島功能很差 ? 補(bǔ)充的外源胰島素用量接近生理劑量 ? 存在口服藥治療禁忌癥 預(yù)混胰島素每日兩