肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院(參考版)
2025-05-29 18:13本頁面
【正文】 放置濾器與否的并發(fā)癥 有無腔靜脈濾器 有（ n=200） 無（ n =200） 肺栓塞（ 12天） % % 復發(fā)性 DVT （ 2年） % % [Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409] Arnold 強調(diào)不加選擇地應用濾器合并高的并發(fā)癥和 病死率，放濾器必需要有嚴格指征 69例安置濾器的并發(fā)癥 并發(fā)癥 % 立即，與技術(shù)有關(guān) 位置不當 血腫 感染 空氣栓塞 與技術(shù)無關(guān) 下肢水腫 靜脈壞死 致死性肺栓塞 晚期 IVC血栓形成 移位 靜脈淤積后遺癥 腎靜脈 濾器 謝 謝 。 注意：放置濾器預防 PE的初期好處，被復發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。 ? 肺動脈內(nèi)支架安置術(shù) ? 腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù) 目的：阻止脫落的血栓上行，防止 PE發(fā)生。 ? 抗凝時間： 3－ 6個月 ? 副作用：出血 介入治療 ? 導管吸栓碎栓術(shù) （ 1）抽吸式取栓導管； （ 2）手動攪拌式碎栓導管； （ 3）機械旋轉(zhuǎn)式碎栓導管； （ 4）肺動脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應用于臨床）。 ?保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是 DVT患肢。 ?遠期效果可以通過增強 CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。 ?心電圖右室負荷減輕， S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導聯(lián) T波深倒。 溶栓方案實施－ 溶栓后 ?判斷溶栓即刻和遠期效果。 ?溶栓結(jié)束后 4－ 6小時測定 APTT，如 APTT在基礎(chǔ)值 － 2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。 ?溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。 ?每 30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。 過敏反應多見于用鏈激酶患者 。 溶栓方案實施－ 并發(fā)癥 ?溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血 ， 發(fā)生率約為 5%～ 7%， 致死性出血約為 1%。 溶栓方案實施－－ 溶栓前準備 ?進行常規(guī)化驗：心肌酶、 TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（ APTT）、動脈血氣。 ③三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為 %，SK、 UK和 rtPA分別為 %、 %和 %。 常用三種溶栓藥物（ SK、 UK、 rtPA）的效果與安全性問題 ①三種常用溶栓藥如以相當?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內(nèi)可獲相同的療效。 ? 溶栓時機掌握： 過去認為溶栓必須在 5天內(nèi)開始，理由是 5天后纖溶作用完全無效，后有作者應用 rtPA起病 35天與 02天的病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展到 14天，觀察到 614天與 05天的溶栓效果一樣，但 PE溶栓在診斷成立后應盡早進行。 危險分層與治療策略圖 肺栓塞 血流動力學異常 血流動力學正常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性 右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝 6個月（ － ） 外科或創(chuàng)傷所致 PE 復發(fā)或特發(fā) PE者 停用抗凝 長期抗凝 急性 PTE的治療 ? 一般處理 – 嚴密監(jiān)測 – 絕對臥床 – 鎮(zhèn)靜 – 對癥處理 ? 呼吸循環(huán)支持 – 吸氧 – 擴容問題 – 正性肌力藥物的應用 溶栓治療 ? 優(yōu)點： （ 1）溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速 改善； （ 2）清除靜脈血栓，減少復發(fā)； （ 3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生； （ 4）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應對肺血管和氣道的作用。 ?非（塊）大面積肺栓塞（ nonmassive PTE)： 不符合以上大面積肺栓塞標準
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