呼吸衰竭首都醫(yī)科大學(xué)附屬-北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所(參考版)
2025-01-25 19:46本頁面
【正文】 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 ㈥其它： 呼吸衰竭時合并有心力衰竭，心律失常，休克， DIC，上消化道出血時，應(yīng)給予積極處理。所以，只要腸道解剖及功能允許，應(yīng)及時開始EN或部分 EN支持。 ? 營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN）和腸外營養(yǎng)（ PN）兩種。蛋白質(zhì)的補充一般為 ～ 2g/kg/d（ ARDS患者可更高），使熱氮比保持在 100~150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進行調(diào)整。 對于 COPD 患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應(yīng)乘上一個校正系數(shù) C（ LL ，女 ）。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因而加強對呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持十分重要。臨床上常用 10%氯化鈉稀釋為 3%的溶液補充，但要注意輸入速度，以避免心衰加重。鉀與氯的補充可見代謝性堿中毒。代堿主要由低鉀，低氯所致，故應(yīng)積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸 20g在 5%葡萄糖液中滴注，可補充 96 mmol的 H＋ 和 Cl＋ 。 代謝性酸中毒： 呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低 O2所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為關(guān)鍵所在，如與呼酸合并存糾正方法同前。 %溶液 200 ml加入 5% 葡萄糖 300 ml靜注，每日 1～ 2次。如果 PH＜ ，考慮短時間內(nèi)不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒時，可給予堿性藥物。 ㈣糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂： 呼吸性酸中毒 ： 主要立足與改善肺泡通氣，降低PaCO2。 抗厭氧菌藥物 有青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（滅滴靈），替硝唑等。其適應(yīng)癥為念珠菌，新形隱球菌，曲霉等，并與 5—氟胞嘧啶（ 5—FC）有協(xié)同作用。后兩者耳、腎毒性較低，為安全有效的抗生素。 ： 如慶大霉素，阿米卡星，依替米星（愛大霉素），奈替米星等。近年來文獻報導(dǎo)此類抗生素還具有免疫調(diào)節(jié)作用，長時間小劑量服用可治療彌漫性泛細支氣管炎和生物被膜病等疾病。 ： 如紅霉素，阿奇霉素（十五元環(huán)）羅紅霉素，克拉霉素（十四元環(huán)）等，其特點為對 G＋ 球菌療效好，新型的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素抗菌譜廣，組織內(nèi)血藥濃度高，例如阿奇霉素，其組織間血藥濃度為血漿中的 50倍，大大增強了感染組織的抗菌活性。其缺點為對 G＋ 球菌不如 β—內(nèi)酰胺類，對關(guān)節(jié)和骨骼有損害，尤不推薦應(yīng)用于嬰幼兒和青少年。 ： 目前臨床上應(yīng)用的有氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星（來立信），可帕沙星，諾氟沙星等。碳青霉烯類抗生素也會被獨特的碳青霉烯酶水解。 泰能抗菌活性廣，包括需氧及厭氧的 G＋ 球和 G—菌，并對頭孢三代耐藥的產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ ESBL）細菌仍有良好的抗菌活性。西司他丁是一種腎臟酶抑制劑。其羥基側(cè)鏈和 β內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合成反式結(jié)構(gòu)，固有它獨特的結(jié)構(gòu)特點。 ： 如亞胺培南，美羅培南等。對 G—桿菌，如腸桿菌科抗菌活性大于頭孢他定和頭孢氨噻肟。其作用比較第三頭孢有以下特點： ① 抗菌譜更廣，對 G＋ 球菌比第三代頭孢好，如葡萄球菌感染，特別是耐青霉素的肺炎鏈球菌。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴格按照要求，以保證取痰的可靠性和質(zhì)量。首先要強調(diào)的是應(yīng)針對病原菌合理使用抗生素，病人來院時，來不及作痰和血培養(yǎng)，可先作痰涂片檢查，初步確認本次感染是以G＋ 球菌或 G—桿菌為主，作為緊急處理應(yīng)用抗生素的參考。 ㈢控制感染： 呼吸衰竭的常見誘因為上呼吸道感染。 COPD患者，對于這些人，臨床上給予 FiO2在 25～ 30%（吸氧 1～ 2升／分），計算吸氧濃度公式為： FiO2＝ 21＋ 4氧流量（ L／min）。使 PaO2維持在 以下，既糾正了缺氧，又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。根據(jù)氧濃度（ FiO2）可將氧療分成兩類： ： FiO2不必嚴格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達到糾正低氧血癥的目的，多用于無通氣障礙者。我們一項初步研究表明，在原發(fā)病有所控制，病情改善，但尚未到達傳統(tǒng)撤機、拔管標準的 COPD病例拔除人工氣道，改用經(jīng)無創(chuàng)通氣以繼續(xù)輔助呼吸，可以顯著縮短上機時間，降低 VAP發(fā)生率，縮短住院時間，利于肺部感染控制。 臨床常用的撤機方式為 : CMV→SIMV+PSV→PSV→ 撤機。目前對于撤機時機的掌握主要依據(jù)對各項撤機指標的綜合分析和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷。利用Ｔ型管或呼吸機的自主呼吸回路（ CPAP方式），可以測定患者自主呼吸時的一些生理指標。 u 其他并發(fā)癥：如通氣不足、通氣過度、消化道出血、肝腎功能受損、氧中毒、呼吸依賴等。主要為肺感染。 u 低血壓：往往在有效血容量不足時或潮氣量越大， PEEP越高時發(fā)生，故應(yīng)在保證有效血容量的前提下加強對心功能的監(jiān)測，最好使用SwanGanz導(dǎo)管。 機械通氣的并發(fā)癥： u 氣壓傷：包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等。 u 呼氣末正壓（ PEEP）： COPD患者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓（ PEEPi），使用一定水平（ 25cmH2O）的 PEEP，可改善肺泡通氣，促進氧合。 u 吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的 20％。 u 呼氣末正壓（ PEEP）： COPD患者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓（ PEEPi），使用一定水平（ 25cmH2O）的 PEEP，可改善肺泡通氣，促進氧合。 u 吸氣末正壓時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的 20％。采用較小 I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在 COPD和哮喘常用，可小于 1/2。
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