【正文】 ? 主要作用 麻醉輔助藥控制性降壓 。 其他經(jīng)典抗高血壓藥物 一、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥： ? 可樂定 Clonidine，又稱二氯苯胺咪唑啉： ? 口服給藥可見明顯的降壓作用，作用中等偏強； ? 對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，適用于 患胃腸道潰瘍病的高血壓患者 ? 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，作為嗎啡成癮戒毒的藥物 （二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥： ? 樟磺咪芬（ trimetaphan）： ? 阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用?，F(xiàn)臨床常用其緩釋劑（長效）進行治療，可與其他藥物合用。 ? 常用藥有二氫吡啶類 硝苯地平、氨氯地平 等。 鈣拮抗藥 ? 藥理作用： ? 治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。 氯沙坦 ? 藥理作用及作用機制： ? 血管緊張素 Ⅱ 受體（ AT1）阻斷藥（ ARB） 選擇性阻斷 AT1受體，作用強效，其代謝產(chǎn)物亦有較強的阻斷作用，抑制血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細胞。 ? 用于各型高血壓，長期應(yīng)用防改建。 ? 減少醛固酮分泌，抑制交感的活性。偶見中性白細胞減少。 ? 不良反應(yīng)： 發(fā)生率較低，主要有 ? ： 見于開始劑量過大； ? ： 常見于用藥后 1 周，與激肽在肺部積聚有關(guān)； ? ： 可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者； ? ： 能增強對胰島素的敏感性； ? 5. 腎功能損傷： 在腎動脈阻塞或腎動脈硬化造成的雙側(cè)腎血管病患者 , ACEI可加重腎功能損傷。是臨床抗高血壓一線藥； ? ，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙； ? ，對心臟產(chǎn)生保護作用。 ? 廣泛用于輕中度，高壓伴有心絞痛。 ? Q:簡述普萘洛爾的抗高血壓機制 ? Q:試述 ?受體阻斷藥治療高血壓的臨床適應(yīng)癥 ? 受體阻斷藥 ? ? 受體阻斷藥，阿替洛爾效果好。它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些 。 ? 廣泛用于高血壓的治療， 對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。 ?受體阻斷藥 ? 抗高血壓的作用： ⑴ 減少心輸出量： 心臟 ?1受體阻斷，心收縮性抑制并減慢心率，心排出量減少而降壓； ⑵ 抑制腎素分泌： 腎臟腎小球旁細胞的 ?1受體阻斷，腎素釋放減少。 ? 長用胞內(nèi)鈣減少，管壁擴張血壓降。 利尿藥 ? 利尿藥氫氯噻嗪，臨床一線抗壓藥。 ⑵長期用藥機制： ①排鈉使血管壁細胞內(nèi)鈉量減少，鈉 —鈣交換，使胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌舒張而降壓； ②胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低； ③可誘導動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。 ? 兩藥合用有優(yōu)勢，減量互補療效好。 ? 鈣阻斷藥硝吡啶，變異心絞最有效。 ? 降心耗氧擴血管，保護心肌缺血區(qū)。 ? 臨床應(yīng)用： 可用于各型心絞痛的治療，對 變異性心絞痛最為有效 。 3. 保護缺血心肌細胞： 通過抑制鈣內(nèi)流減輕缺血心肌的鈣超負荷而產(chǎn)生心肌保護作用，對急性心肌梗死者，能縮小梗死范圍。 ? Q:鈣通道阻滯藥的主要藥理作用是什么？ ? Q:鈣通道阻滯藥的主要臨床應(yīng)用有哪些？ ? Q:簡述鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用機制 ? Q:與 ?腎上腺素受體阻斷藥比較，鈣通道阻滯藥抗心絞痛有何優(yōu)勢？ 鈣拮抗藥 ? 藥理作用： ： 通過對心肌和血管平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功耗氧量。 ? 對 伴有高血壓或心律失常者 更為適用。 ： ? 可增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液灌注量，是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時間延長，灌流量增加而產(chǎn)生的。 ?腎上腺素受體阻斷藥 ? 藥理作用： ： ? 通過阻斷 ?受體，抑制心臟活動，明顯降低心肌作功耗氧量。 ? 臨床應(yīng)用： ? 各類型心絞痛，除 自發(fā)性臥位型心絞痛 ? 急性心力衰竭及肺動脈高壓的患者 ? 不良反應(yīng)： ? 可由血管舒張引起，如 頭痛、面頰潮紅 ? 劑量過大可出現(xiàn) 低血壓、心悸 等 ? 連續(xù)用藥可出現(xiàn) 耐受性 ，可能與巰基消耗有關(guān)。 ? 作用機制： ? 硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞中被生物降解產(chǎn)生 NO， 通過 NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF） 而起作用。 保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷 與 NO的形成有關(guān)，減輕缺血損傷，縮小心梗范圍。 擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)的血液灌注 ? 選擇性舒張心外膜的輸送血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)量。 十八、抗心絞痛藥 ? Q:硝酸甘油與 ?腎上腺素受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛的優(yōu)勢是什么？ 硝酸甘油 ? 藥理作用： 降低心肌耗氧量 ? 舒張容量血管，降低心臟前負荷，并降低心室舒張末期壓力及容量。作用快、強、短。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要用于 腎功能不良或不耐 ACEI的 CHF者 。藥物有 硝酸甘油 。 擴血管藥治療心衰的機制 ： 主要通過擴張動靜脈，降壓前負荷，略降后負荷。 ：能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加運動耐力。 ： 減輕鈉水潴留，降低心臟前負荷。 ? 心臟毒性可致命，中樞腸道有反應(yīng)。 強心苷 ? 強心苷類慢中快，增強心力游離鈣。 ： 較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等?？梢姼鞣N類型的心律失常，以 室性早搏 為多見早見，致命的是心室纖維顫動。 ? 治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒劑量的 60%。 ? 心房撲動：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導產(chǎn)生治療作用。 ⑶對嚴重心瓣膜病、擴張性心肌病、 心肌肥厚 、舒張性心力衰竭為禁忌癥。 ? 臨床應(yīng)用： 主要用于 CHF和房撲、房顫的治療 ? CHF：凡是收縮功能障礙者，都可用強心苷， 伴房顫者是最佳選擇： ⑴對 高血壓病、輕度心瓣膜病所致者為最佳適應(yīng)癥 。是強心苷中毒引起心律失常的機制 5. 縮短心房肌的不應(yīng)期 （二）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用： ? 中毒劑量可興奮中樞催吐化學區(qū)引起嘔吐；還可興奮交感神經(jīng)中樞引起心律失常。以及直接增強迷走神經(jīng)活性 3. 減慢房室結(jié)的傳導：通過增強迷走神經(jīng)活性，減少房室結(jié)細胞的 Ca2+內(nèi)流，從而減慢房室的傳導性。能顯著加強衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量。 ? 口服注射室上性，維拉帕米是首選。 ? 交感神經(jīng)室上性，普萘洛爾最常用。 ? 減少早晚后除極，降低自律消折返。 抗心律失常藥 ? 心律失常藥很多，四大種類藥十個。 ? 心肌抑制作用和擴張冠脈和外周血管的作用。 ? 不良反應(yīng)： ? 角膜褐色微粒沉著，不影響視力 ? 少數(shù)發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退，肝壞死 ? 個別出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化 維拉帕米 ? 藥理作用： ? 選擇性阻滯心肌細胞膜鈣通道， 阻止鈣內(nèi)流 。 ? 臨床應(yīng)用： ? 為廣譜抗心律失常藥，用于 室上性（房撲、房顫）、室性心律失常的搶救和維持治療。 ? 對由運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。 普萘洛爾 ? 藥理作用： ? 阻滯心肌 β 受體，能抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，此作用在運動及情緒激動時尤為明顯 ? 降低兒茶酚胺所致的晚后除極而防止觸發(fā)活動，減慢房室結(jié)傳導。 ? 選擇作用于心肌的希浦系統(tǒng)，尤其對除極化組織作用強（如缺血區(qū)）降低其自律性，提高致顫閾；可調(diào)節(jié)傳導速度，如低血 K+時，因促 K+外流加速傳導，大劑量抑制傳導；相對延長 ERP。 ? Ⅳ 類鈣拮抗 藥： 代表藥有 維拉帕米、地爾硫 卓等。 ? Ⅱ 類 ?腎上腺素受體阻斷藥： 代表藥有 普萘洛爾 等。 ? Ⅰ C類：明顯阻鈉，明顯減慢傳導，對復極影響小。 ? Ⅰ B類：輕度阻鈉，輕度降低動作電位 0相上升速率，降低自律性、傳導略減或不變，加速復極。 ? Ⅰ A類：適度阻鈉，降低動作電位 0相上升速率，不同程度抑制心肌膜K+、 Na+ 通透性，延長復極。 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，阿司匹林是代表 ? 解熱鎮(zhèn)痛抗風濕，小量使用能抗凝 ? 胃腸反應(yīng)最常見，出血傾向可加重 ? 病毒感染不宜用，兒童瑞夷綜合征 ? 過敏反應(yīng)如哮喘，堿化尿液水楊酸 十五、鈣拮抗劑 Q:選擇性作用于電壓依賴性鈣通道 L亞型的藥物如何分類？寫出各類代表藥物 鈣拮抗藥的分類及藥名 ? 選擇性鈣拮抗藥： 1. 苯烷胺類 ： 維拉帕米 、加洛帕米等 2. 二氫吡啶類 (DHP) ： 硝苯地平、氨氯地平 、尼莫地平等。 ? Q:比較氯丙嗪與對乙酰氨基酚解熱作用的差異 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 芳基丙酸 類 ——布洛芬 ? 藥理作用： ? 非選擇性環(huán)氧酶抑制劑， 抑制 PGs產(chǎn)生 ，具有較好抗炎、解痛作用 ? 臨床應(yīng)用： ? 用于 風濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎和痛經(jīng) 。 非處方藥，常用劑量較安全。 ? 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)： 無抗血小板聚集作用，不引發(fā)瑞夷 (Reye)綜合征，不引發(fā)支氣管痙攣。 抑制中樞環(huán)加氧酶 COX3和 /或 COX2b，具有較好解熱、鎮(zhèn)痛作用。 ? 對病毒感染患兒不宜用阿司匹林 ，可用 對乙酰氨基酚 代替。應(yīng)立即停藥、靜滴 碳酸氫鈉 堿化尿液，加速排泄。 “ 阿司匹林哮喘 ”是由于抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強，白三烯生成過多所致。 ? 大劑量（ 35g） ：有明顯消炎抗風濕，使 急性風濕熱患者退熱 ，關(guān)節(jié)紅、腫、痛緩解，血沉下降，主觀感覺良好，是臨床首選藥之一。 ? 不良反應(yīng)： ? 中樞抑制 ? 大劑量：擬精神副作用 ? 反復局部注射易產(chǎn)生膿腫，也可產(chǎn)生 生理性依賴 。 ? 鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的 1/7～ 1/10 ? 臨床應(yīng)用： ? 鎮(zhèn)痛、心源性哮喘、麻前給藥 ? 人工冬眠合劑（與氯丙嗪、異丙嗪） ? 不良反應(yīng)： 較嗎啡輕 噴他佐辛 ? 藥理作用： ? 阿片受體激動 — 拮抗藥 ，即激動 k受體和拮抗 μ受體 。 ? 不良反應(yīng)： 1．成癮： ? 可能與神經(jīng)組織對嗎啡產(chǎn)生適應(yīng)性有關(guān)，如受體去敏感化、數(shù)量下調(diào)等。 ③ 降低呼吸中樞對 CO2敏感性，緩解急促淺表的呼吸。 ? 機理： ① 擴張外周血管，減輕心臟負荷，促進肺水腫液吸收。 2．止瀉 3. 心源性哮喘 ： ? 由于左心衰突發(fā)急性肺水腫而引起呼吸困難。這一作用在 停藥戒斷癥狀期最為明顯 ，長期給藥對免疫抑制作用可出現(xiàn)耐受現(xiàn)象。 ? 因抑制呼吸使體內(nèi) CO2蓄積，擴張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。 ? 針尖樣瞳孔為中毒特征 。 5．催吐： ? 作用腦干化學感受觸發(fā)區(qū)，可被 納絡(luò)酮 對抗。 4．抑制呼吸： ? 治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。 ? 可能與 中腦腹側(cè)背蓋區(qū)－伏隔核多巴胺能神經(jīng)通路 與阿片肽 /受體系統(tǒng)互動有關(guān)。 ? 消除病人對疼痛的焦慮和恐懼。 ? 機理：嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合， 激動阿片受體 ，模擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 ? 不良反應(yīng)： ? 不良反應(yīng)多，安全范圍窄，治療指數(shù)低； ? 輕度：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和細微震顫； ? 較嚴重：精神紊亂、反射亢進、明顯震顫、發(fā)音困難、驚厥、直至昏迷與死亡。 ? 臨床應(yīng)用： 抗抑郁： ? 內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥 佳 ? 反應(yīng)性抑郁癥 一般 ? 精神病的抑郁癥狀 差 治療遺尿癥： 療程以 3個月為限 焦慮和恐怖癥 抗躁狂癥藥 ——碳酸鋰 ? 藥理作用： 在治療濃度抑制去極化和鈣離子依賴的 NA和 DA叢神經(jīng)末梢釋放，而不影響或促進 5HT的釋放； 攝取突觸間隙中兒茶酚胺，并增加其滅活； 抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶 C所介導的反應(yīng)； 影響 Na、 Ca、 Mg的分布，影響葡萄糖代謝。連續(xù)用藥 2~3周后療效才顯著。 ? Q:氯丙嗪長期大量應(yīng)用為什么會出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？ ? Q:氯丙嗪過量或中毒所致血壓下降，為什么不能應(yīng)用腎上腺素？ 氯丙嗪 ? 一代藥物氯丙嗪，阻斷 D 2 樣受體 ? 中樞作用有三點，安定鎮(zhèn)吐調(diào)體溫 ? 植物系統(tǒng)副反應(yīng)，體位低壓抗膽堿 ? 內(nèi)分泌的影響大，催乳促性抑生長 ? I 型精神分裂癥，止吐降溫和冬眠 ? 椎體外系副反應(yīng)，兩個障礙一不能 ? 還有帕金森綜合征 抗