案例分享護(hù)理文書書寫存在的問題(參考版)
2025-05-29 12:10本頁面
【正文】 ? ? （ 1）了解藥物性質(zhì)； ? （ 2）了解主要作用 ? （ 3）了解常用劑量 ? （ 4）了解不良反應(yīng)及中毒癥狀 ? （ 5）了解中毒解救方法 切記“六不可” ? 不可隨意簡化操作規(guī)程 ? 不可存有絲毫的僥幸心理 ? 不可忽視每一查每一對(duì) ， 三查七對(duì)要字字查清 ? 不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事 ? 不可忽視操作中的病情觀察 ? 不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作 ?“ 不平等條約 ” ? 第一條：病人在醫(yī)院是第一位；病人基本上大 ? 多數(shù)是正確的； ? 第二條：如果病人錯(cuò)了怎么辦 ？ 參照第一條 。 ? 三查 ：服藥、注射與各種治療前、中、 后各查對(duì)一次。 ? 四做到： ? （ 1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行 ? 時(shí)，應(yīng) 做到 聽、問、看、補(bǔ)（聽清醫(yī)囑， ? 看清藥名，及時(shí)補(bǔ)記并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 )； ? （ 2）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng) 做到 立即簽名，并注明 ? 執(zhí)行時(shí)間，以免重復(fù)給藥； ? （ 3）各班醫(yī)囑應(yīng) 做到 勤查對(duì)，接班后查，本班 ? 隨時(shí)查，交班前查； （ 4）對(duì)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情 況，應(yīng) 做到 及時(shí)注銷各種單據(jù)。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等。各項(xiàng)處置是 ? 否妥善、及時(shí)、齊全。 ? （ 4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣 ? 服是否清潔、干燥。 ? （ 2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手 ? 術(shù)室的用物是否備齊。 遵循書寫原則 加強(qiáng)責(zé)任心 避免書寫隱患 實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證 ? 嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度 四看： （ 1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無誤，有無遺漏； （ 2）看病室報(bào)告；全日病人流動(dòng)情況，醫(yī)療處理及 護(hù)理措施是否記錄正確，有無遺漏： （ 3）看體溫本；是否按規(guī)定測量體溫，有無高熱或 突然發(fā)熱的患者； （ 4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否 準(zhǔn)確，有無遺漏或錯(cuò)誤。 好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于 時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于 時(shí)返回。 對(duì)瓶內(nèi)異物的爭議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場封存，如實(shí)記錄。 如 : 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為 “ 患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠 ” ， 4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄 “ 現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清 1年，查視力為 ” ? 絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。 – 量的概念不具體：病人大量
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