護理記錄書寫中存在的法律問題(參考版)
2025-03-28 02:31本頁面
【正文】 本論文從選題到完成，每一步都是在李老師及各位老師的指導(dǎo)下完成的，傾注了李老師及各位老師大量的心血。老師們淵博的專業(yè)知識，嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，精益求精的工作作風(fēng)，誨人不倦的高尚師德，嚴以律己、寬以待人的崇高風(fēng)范，樸實無華、平易近人的人格魅力對我影響深遠。中華護理雜志，2014,39（3）201—202。標注示例，宋體，小六號： 參考文獻[1] 張優(yōu)琴，章亞娟。護理措施是記錄針對患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實際護理活動，如護士為患者實施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護士認真觀察、及時記錄。每一次護理行為都可能成為一個有利或不利的證據(jù)，要教育督導(dǎo)護理人員嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求，全面、真實、客觀、準確的做好護理記錄。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護、患三者和諧交流的環(huán)境，為護理工作的發(fā)展提供了良好的空間。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有評價，醫(yī)護記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實和更新知識，面對醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對新形勢的要求和挑戰(zhàn)。護理記錄確實要花費護士很多時間，但不能為縮短時間而敷衍了事，應(yīng)不斷增加護理記錄的有效信息，有計劃、有針對性地對護士進行護理記錄的培訓(xùn)，不斷強化護理記錄的及時性、準確性、有效性。護理文件的現(xiàn)實性在于它能提供永久性的記錄，有自己的權(quán)威性。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護理記錄者，參照我院制定的《護理文件書寫處罰規(guī)定》，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。加強責(zé)任心是減少護理記錄缺陷的基本保證。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護理記錄有缺陷，實施檢查的護士要立即通知當班護士改正。每月對護理病歷普查1次，每周隨機抽查科內(nèi)護理記錄1次。加強管理，保證病歷書寫質(zhì)量，實施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人，護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質(zhì)量；病區(qū)護士長每天重點對危重患者記錄及對出院病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質(zhì)量；護理部對護理記錄督查采取一系列的措施，要求護士每日自查護理記錄，避免護理記錄漏記、錯記，最后由護理記錄質(zhì)量控制護士再次核查、修改簽字。制定患者入院須知單、患者入院后請假單，這些護理記錄均為護患交流認同后雙方共同簽字，增強患者在就醫(yī)過程中的主動性與知情權(quán)，改變患者在接受護理過程中的被動性。這樣加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管；醫(yī)護之間加強溝通，團結(jié)協(xié)作，當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。講
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