急性冠脈綜合征的治療策略(參考版)
2025-05-29 08:41本頁(yè)面
【正文】 圍術(shù)期抗凝 /抗血小板治療與應(yīng)對(duì)策略 ? 阿斯匹林： 100mg /d. ? 氯吡格雷 (波立維、泰嘉 )： 75mg/d 支架置入者 :6—12個(gè)月 2022年 ACC/AHA指南 小 結(jié) ? ST段抬高的心肌梗死（ STEMI） ? 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 ? 血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 ? 盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈 ? 溶栓、直接 PTCA ? “亡羊補(bǔ)牢 ” ，有一定的不可挽救性 ? ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛 ? 非閉塞性血栓，血小板成分為主 ? 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 ? 穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開(kāi)通狀態(tài) ? 抗栓、抗缺血 ? 可 “ 防患未然 ” ，具有可挽救性 ST抬高 ST不抬高 。本次入院擬行前列腺手術(shù)。 ?對(duì)于惡性腫瘤評(píng)估可以切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后 4～ 6周進(jìn)行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先 PCI 病 例 ? XX， 男， 66歲， 7周前因心梗行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，分別在左冠脈前降支近段及右冠脈中段植入藥物洗脫支架各 1枚。 ?心梗后手術(shù)時(shí)期： 3月 (6周內(nèi)最危險(xiǎn) )手術(shù)的再心梗率為 20% (%) ?36月手術(shù)再心梗率為 10% (%) ?6個(gè)月手術(shù)再心梗率 3%～ 5% 擇期手術(shù)應(yīng)在心梗 4～ 6周后施行 2022年 ACC/AHA指南 圍 手術(shù)期處理 ?心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于 心功能 的恢復(fù)狀況及手術(shù)危險(xiǎn)程度 。 ? 下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈 ? 積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液 12L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺 ? 下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑 心律失常并發(fā)癥 ? 陣發(fā)性室上速、房顫 減慢心室率：洋地黃制劑 、胺碘酮、美托洛爾 ? 頻發(fā)室早： 24h內(nèi)，利多卡因 后期： β受體阻滯劑、胺碘酮 ? 持續(xù)性單形室速 利多卡因，胺碘酮、直流電復(fù)律 ? 完全性 AVB： 臨時(shí)心臟起搏 機(jī)械并發(fā)癥 ? 心臟破裂： 游離壁破裂：心包填塞死亡 室間隔穿孔：心臟雜音，急癥或擇期手術(shù) ? 急性二尖瓣關(guān)閉不全 ： 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)左心衰竭和（或）低血壓 ， 及早手術(shù) ACS的二級(jí)預(yù)防 急性心?；颊呱硐莞叨壬{中 ? 現(xiàn)有治療下仍有 10%的 ST段抬高心梗患者于出院后一個(gè)月內(nèi)死亡 2 18%的男性和 35%的女性在 6年內(nèi)將再發(fā)心梗 3 ? 原因：目前再灌注治療的局限性 ? 20%的患者早期再灌注治療不充分 1 – 死亡率增加 2倍 ? 5–8%的患者發(fā)生血管再閉塞 1 – 死亡率增加 3倍 1. Sabatine M, et al. New Eng J Med 2022, in press. 2. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2022。 ? 開(kāi)通相關(guān)血管 ：急癥 PCI或 CABG SURGICAL IAB CATHETER ACAT I PLUS IABP SYSTEM Principles of Counterpulsation Balloon Placement To pump Left Subclavian Descending Thoracic Aorta Kidney Deflated Inflated 85% Occlusive IAB OCCLUSIVITY 右室梗死和功能不全 ? 下壁 AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅 1015％。 心原性休克 ? 升壓藥 ：多巴胺 +多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素 28 μg/min。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可用。 (3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 。 ? 左主干狹窄 50%以上或三支病變 ,且存在危及生命的室性心律失常 CABG 藥物治療 硝酸酯類(lèi) β受體阻滯劑 抗血小板治療 抗凝治療 ACEI及 ARB 鈣拮抗劑 鎂制劑 調(diào)脂治療 醛固酮受
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