【正文】 出血高危者可阿司匹林 75mg/d長期應(yīng)用，氯吡格雷 75mg/d至少 2周。 ACS二級預(yù)防中嚴重出血的預(yù)防 出血高風(fēng)險患者抗血小板藥與抗凝藥減量 ① PCI支架術(shù)后 2聯(lián)抗血小板藥： 阿司匹林 100300mg/d： BMS 1月 ， DES雷帕霉素 3月 ， 紫衫醇 6月后 100mg/d 長期用 （ IB） ， 出血高危者可 75mg/d （ IIaC） ； 氯吡格雷 75mg/d ： BMS 112月 ， DES12月 ， 出血高?；颊呖?75 mg/d至少 2周 。 對胃腸道出血高?；颊卟扇》e極預(yù)防措施 1） 首先進行消化道出血危險因素的評估 ， 對于有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)行螺旋桿菌檢測 ， 對于陽性患者給予根除；同時常規(guī)便潛血檢查 。 ② CrCL30ml/min， 磺達肝葵鈉減半量而依諾肝素應(yīng)禁用 ， 此時建議首選 UFH便于調(diào)控 ， 監(jiān)測 aPTT在 5070s。對于有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng) 采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物 JeanPierre Bassand, et al. Eur Heart J (2020) 28, 1598–1660 ACS患者嚴重出血的預(yù)防 ACS急性期嚴重出血的預(yù)防 1． 嚴格做好 ACS患者的總體評估： 個體化選擇抗栓藥物及劑量： 減少穿刺部位出血： 胃腸道出血的高危人群應(yīng)盡早加用胃黏膜保護劑 ，PCI患者圍術(shù)期靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑 （ PPI） 。149:58190 UFH 依諾肝素 0 全部 n=9978 未轉(zhuǎn)換抗凝藥 n=9180 轉(zhuǎn)換抗凝藥 n=798 5 10 15 20 患者比例 (%) TIMI大出血 針對 10,027例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的 UA/NSTEMI患者 給予早期侵入治療的隨機開放研究 ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估 評估出血風(fēng)險是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。24:1815 SYNERGY研究表明從一種抗凝血藥 轉(zhuǎn)換為另一種會使 TIMI大出血風(fēng)險增加 2倍 The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2020。 Fuster. N Engl J Med 2020。96:12001206 N=26,452 ACS患者來自 GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON Aamp。292:155562 N=24,112 ACS患者 來自 GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究 *Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit HR=*。96:12001206 N=26,452 ACS患者來自 GUSTO IIb, PURSUIT和 PARAGON Aamp。114: 774 782。 從正常基線值患者首次給藥到最末一次給藥后 2天內(nèi)的異常值 Mega 等人 , 2020 0 . 2 0 . 20 . 10 . 10 . 40 . 10 . 40 . 70 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0F a ta l b l e e d i n g e v e n ts I C H F a ta l I C HP l a c e b o 2 . 5 m g r i v a r o x a b a n 5 . 0 m g r i v a r o x a b a n治療中出現(xiàn)的致死性出血事件以及 ICH 不同劑量的利伐沙班，兩個分層 利伐沙班 vs 安慰劑組 p=NS 利伐沙班 vs 安慰劑組 p= 利伐沙班 vs 安慰劑組 p=NS 2年Kaplan–Meier估算值 （%） Mega 等人 , 2020 安慰劑 利伐沙班 利伐沙班 致死性出血事件 致死性 ICH ATLAS ACS 2 TIMI 51: 摘要 ? 與安慰劑組相比，利伐沙班（ 5 mg，每日兩次）優(yōu)于 ASA或者 ASA聯(lián)合氯吡格雷，具體體現(xiàn)在： ? 顯著降低死亡、 MI和卒中的發(fā)生率 ? 各種類型的 ACS患者都獲益（ UA、 NSTEMI和 STEMI） ? CV和全因死亡率的風(fēng)險降低超過 30%（ mg bid） ? 沒有增加致死性出血和致死性 ICH ? 非出血性的安全性特征與安慰劑組相似 ? 對于近期發(fā)生 ACS患者添加使用利伐沙班抗凝可作為一種新的治療策略 Mega 等人 , 2020 ACS 中出血與死亡率的關(guān)系 ACS患者大出血 與院內(nèi)死亡風(fēng)險 Moscucci et al. Eur Heart J 2020。 3. 在第 1月和第 6月時， 磺達肝癸鈉組的死亡率顯著降低 4. 在接受 PCI的患者中以及其它各亞組患者中，所觀察到的結(jié)果與上述結(jié)果一致 ATLAS ACS 2 TIMI 51 利伐沙班 mg 每日兩次 n=4825 安慰劑組 n=4821 利伐沙班 5 mg 每日兩次 n=4827 事件驅(qū)動型研究 –1002個事件 第 2層： ASA + 噻吩吡啶類 （ 93%） 利伐沙班 mg 每日兩次 n=349 安慰劑組 n=355 利伐沙班 5 mg 每日兩次 n=349 醫(yī)師決定是否增加噻吩吡啶類 N=15,526* ASA 劑量 = 75–100 mg/日 第 1層： ASA單藥（ 7%） Mega 等人 , 2020 *由于三個中心試驗操作不當，所以在揭盲之前將 184位患者從療效分析中排除 主要的入選和排除標準 入選標準 ? STEMI、 NSTEMI或者 UA的診斷至少滿足以下 1個條件： ? ≥ mV ST段偏移 ? TIMI 風(fēng)險評分 ≥4 ? 患者年齡 ≥18歲； ? 55歲的患者必須滿足： ? 糖尿病或者 ? 既往有心肌梗死（ MI） ? 給予患者 ASA 75–100 mg/日單獨給藥或者 ASA 聯(lián)合噻吩吡啶類藥物 ? 根據(jù)國家 /當?shù)氐挠盟幹改? 排除標準 ? 增加出血風(fēng)險，例如 ? 血小板計數(shù)低 ? 顱內(nèi)出血病史 ? 活動性內(nèi)出血 ? 第 2層患者中先前有卒中或者 TIA ? 房顫：年齡 60歲的患者在此前單次發(fā)作 2年和沒有心肺疾病證據(jù)的患者除外 Gibson 等人 , 2020 研究終點 /分析 ? 主要療效終點 : 包括心血管（ CV）死亡、 MI 和卒中（缺血性、出血性或者不確定的） ? 主要安全性終點 :與冠狀動脈旁路移植術(shù)（ GABG）無關(guān)的大出血（根據(jù) TIMI 出血的定義） ? 主要分析 : 根據(jù)在修正后的臨床意向治療人群（ mITT）中使用的噻吩吡啶類藥物進行 logrank檢驗，在 ITT分析中進行驗證 ? mITT：所有隨機化的患者和從隨機選擇到治療時間完成（比如，全球性治療結(jié)束的日期）的最早日期，提前終止使用研究藥物 30天后或者隨機選擇 30天后（隨機化但是不治療患者）的事件 ? 意向治療人群（ ITT）：所有隨機化患者和從隨機化到全球性治療結(jié)束日期所觀察到的事件 Gibson 等人 , 2020 患者特征 利伐沙班 mg bid （ n=5174） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5176） 安慰劑組 （ n=5176） 平均年齡，歲（ SD） 62 （ 9） 62 （ 9）