凈化技術(shù)和腎臟替代治療(參考版)
2025-05-29 03:38本頁(yè)面
【正文】 問(wèn)題：最可能診斷，治療原則。腸鳴音 1次 /分。腹肌稍緊，中上腹壓痛、反跳痛明顯。查體： T38℃ ， R30次 /分， BP90/ 50mmHg，神清，痛苦面容，強(qiáng)迫前傾位，雙肺可聞及少許濕性羅音?；颊哂?2天前飲酒后突發(fā)中上腹持續(xù)性絞痛，疼痛向腰背部放射，伴惡心嘔吐，畏冷。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等 55 目 錄 ? 概述 ? CRRT系統(tǒng)的組件 ? 工作原理 ? 常用模式 ? CRRT的血管通路 ? 置換液的配置 ? 抗凝方案的選擇 ? CRRT時(shí)機(jī)的選擇 ? 適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥 ? 臨床應(yīng)用 56 CRRT的適應(yīng)癥 ? 腎臟適應(yīng)癥 ? 重癥急性腎損傷（ AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如 AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、 ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 ? 慢性腎衰竭 (CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 57 ? 非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等 58 CRRT的禁忌癥 59 臨床并發(fā)癥 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 電解質(zhì)紊亂 ? 導(dǎo)管導(dǎo)致的感染 ? 血栓 栓塞事件（凝血） ? 出血（管路斷開(kāi)、抗凝血?jiǎng)? ? 不必要的病人液體清除 /增加 ? 生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) ? 低溫 ? 營(yíng)養(yǎng)丟失 60 技術(shù)并發(fā)癥 ? 血管通路不暢 ? 血流下降和體外循環(huán)凝血 ? 管道連接不良 ? 氣栓 ? 水、電解質(zhì)平衡障礙 ? 濾器功能喪失 61 目 錄 ? 概述 ? CRRT系統(tǒng)的組件 ? 工作原理 ? 常用模式 ? CRRT的血管通路 ? 置換液的配置 ? 抗凝方案的選擇 ? CRRT時(shí)機(jī)的選擇 ? 適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥 ? 臨床應(yīng)用 62 急性腎功能衰竭 ? 血液凈化治療作用 ? 治療時(shí)機(jī)：合并 ARF的重癥患者早期宜接受血液凈化，即 “ RIFLE”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為腎損傷階段 ? 治療模式 ： CVVH 63 非腎性疾病 ? 全身感染 ? 血液凈化治療作用 :清除過(guò)多的炎癥因子造成的損害。目前雙腔導(dǎo)管最常用 ? 導(dǎo)管放置的正確尺寸 右頸內(nèi)靜脈： 15 cm 股靜脈： 2025 cm 44 目 錄 ? 概述 ? CRRT系統(tǒng)的組件 ? 工作原理 ? 常用模式 ? CRRT的血管通路 ? 置換液的配置 ? 抗凝方案的選擇 ? CRRT時(shí)機(jī)的選擇 ? 適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥 ? 臨床應(yīng)用 45 CRRT的置換液 主要有兩大類 ? 乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積 ? 碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置 46 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整 47 目 錄 ? 概述 ? CRRT系統(tǒng)的組件 ? 工作原理 ? 常用模式 ? CRRT的血管通路 ? 置換液的配置 ? 抗凝方案的選擇 ? CRRT時(shí)機(jī)的選擇 ? 適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥 ? 臨床應(yīng)用 48 ? 理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無(wú)出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn) ? 目前所采用的抗凝策略主要包括三種：全身抗凝、局部抗凝和無(wú)抗凝 49 ? 全身抗凝：對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝策略，可選用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。 鎖骨下靜脈 舒適， 耐受性好 留置時(shí)間長(zhǎng)
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