【正文】 （三）內(nèi)容 評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括組織評(píng)價(jià)、護(hù)理程序評(píng)價(jià)和護(hù)理效果三個(gè)方面。同時(shí)也是判斷護(hù)理措施的制定和實(shí)施效果的過(guò)程。評(píng)價(jià)是貫穿在護(hù)理全過(guò)程的活動(dòng)，對(duì)病人最初估計(jì)階段的資料，是評(píng)價(jià)中與之進(jìn)行比較的基礎(chǔ)資料；護(hù)理診斷是評(píng)價(jià)的依據(jù)；護(hù)理目標(biāo)是評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。如恢復(fù)自理能力。 （2）與其他醫(yī)務(wù)人員合作：有些護(hù)理活動(dòng)需要多名護(hù)士共同協(xié)作完成；有時(shí)需24小時(shí)連續(xù)執(zhí)行；有的需與醫(yī)生配合。實(shí)施方法（1）直接為病人提供護(hù)理。以反映護(hù)理效果，為評(píng)價(jià)做好準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士是實(shí)施計(jì)劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護(hù)士，并要取得病人及家屬的合作與支持，護(hù)理活動(dòng)與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容，但總目標(biāo)是一致的，因而在實(shí)施中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互通信息，密切配合。內(nèi)容包括獲取知識(shí)、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個(gè)人心理和情感狀態(tài)。在實(shí)施中必須注意既要按護(hù)理操作常規(guī)規(guī)范化地實(shí)施每一項(xiàng)措施，又要注意根據(jù)每個(gè)病人的生理、心理特征個(gè)性化地實(shí)施護(hù)理。另外還要考慮將所需的設(shè)備準(zhǔn)備完善，創(chuàng)造一個(gè)使病人感到舒適、安全、并有利于護(hù)士工作的環(huán)境。4．合理安排、科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力物力 實(shí)施護(hù)理措施的時(shí)間選擇和安排要恰當(dāng)，并估計(jì)自己的時(shí)間以保證有足夠的時(shí)間來(lái)完成該項(xiàng)措施的實(shí)施，防止因忙亂而導(dǎo)致實(shí)施不當(dāng)。3．明確可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防 某些護(hù)理措施的實(shí)施有可能對(duì)病人產(chǎn)生一定程度的損傷。熟悉計(jì)劃的方法是在閱讀計(jì)劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討論，分析重點(diǎn)病人的計(jì)劃。實(shí)施前的步驟（一）準(zhǔn)備1．進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃 執(zhí)行者對(duì)計(jì)劃中每 一項(xiàng)措施的目的、要求、方法和時(shí)間安排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實(shí)，并使護(hù)理行為與計(jì)劃一致。實(shí)施的質(zhì)量如何與護(hù)士的知識(shí)、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實(shí)施由計(jì)劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。四、護(hù)理實(shí)施實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過(guò)程。7．目標(biāo)應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的治療方向保持一致。5．目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量的、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊不清、不明確的詞句。應(yīng)改為“發(fā)燒期間病人主訴不適感減弱”。3．目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理工作的范疇。書寫目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)：1．一個(gè)目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。護(hù)囑的內(nèi)容有：護(hù)理等級(jí)、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對(duì)癥護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護(hù)理措施的最后內(nèi)容是簽名。護(hù)理措施應(yīng)具備下述特點(diǎn)和組成：充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源；符合實(shí)際，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理；內(nèi)容具體明確、清晰簡(jiǎn)潔；有病人參與；有科學(xué)理論依據(jù)。11:30pm—7:30am 總量100ml服藥時(shí)攝入③獨(dú)立性護(hù)理措施 這類護(hù)理措施完全由護(hù)士設(shè)計(jì)并實(shí)施，不需要醫(yī)囑。②口服液體：7:30am—3:30pm總量 315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。如腎功能衰竭病人， 醫(yī)囑“每24小時(shí)口服液體50ml”，靜脈補(bǔ)液5％葡萄糖700ml。（2）相互依賴性護(hù)理措施 這類護(hù)理措施包括了醫(yī)、護(hù)、技營(yíng)養(yǎng)師、理療師之間的合作。如醫(yī)囑“每周測(cè)體重3次”。重點(diǎn)放在捉進(jìn)健康；維持功能正常；預(yù)防功能償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。 目標(biāo)有遠(yuǎn)期與近期之分，遠(yuǎn)期目標(biāo)是需要較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標(biāo)則是具體達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)的臺(tái)階或需要解決的主要矛盾。1．建立目標(biāo) 目標(biāo)是理想的護(hù)理結(jié)果。制定計(jì)劃的目的是為了使病人得到適合于他個(gè)人的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流和利于評(píng)價(jià)。三 護(hù)理計(jì)劃（一）、定義 針對(duì)護(hù)理診斷，制定具體護(hù)理措施 。　5．護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解?！?．護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過(guò)整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。（五）書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題　1．問(wèn)題明確，簡(jiǎn)單易懂。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時(shí)擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。一個(gè)病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護(hù)理診斷，但這一點(diǎn)不是絕對(duì)的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會(huì)因素不同，其護(hù)理診斷也可有不同之外。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無(wú)力咳出分泌物時(shí)，護(hù)理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無(wú)力咳出有關(guān)”，護(hù)理措施為定時(shí)給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。3．獨(dú)立性護(hù)理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護(hù)理職能范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任對(duì)病人的健康問(wèn)題作出診斷，并自行選擇護(hù)理措施以促進(jìn)健康或緩解病情。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護(hù)士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測(cè)試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方面。護(hù)理診斷由護(hù)士作出，護(hù)理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識(shí)病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個(gè)體差異，心理、社會(huì)因素的不同，對(duì)疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點(diǎn)，確立不同的護(hù)理診斷。還有一種“可能的護(hù)理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來(lái)支持一個(gè)已存在的或潛在的護(hù)理診斷時(shí)，可寫一個(gè)“可能的護(hù)理診斷”，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對(duì)該問(wèn)題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。 2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無(wú)某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險(xiǎn)因素存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取預(yù)防措施，病人就會(huì)發(fā)生問(wèn)題。(3) 護(hù)理診斷的類型 護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。有關(guān)因素常指引起該問(wèn)題的相關(guān)因素。（2） 原因或有關(guān)因素，即相關(guān)健康問(wèn)題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。（1）健康問(wèn)題，是護(hù)理診斷的名稱，是對(duì)個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。（4）診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會(huì)精神各方面的表現(xiàn)。　　相關(guān)因素的陳述應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式?！　×谐龅南嚓P(guān)因素應(yīng)是有此護(hù)理診斷最直接的原因。（3）相關(guān)因素 即各種可引起問(wèn)題或影響問(wèn)題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)因素。 （2）定義 定義是對(duì)診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。 （二）、護(hù)士診斷的組成及公式1．組成 確立一個(gè)護(hù)理診斷，應(yīng)有4個(gè)方面的基本內(nèi)涵。在此后的護(hù)理過(guò)程中，也不斷會(huì)有新的信息資料表現(xiàn)出來(lái)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。（5）資料必須客觀 無(wú)論是通過(guò)交談、觀察，還是通過(guò)測(cè)量所收集的資料都必須是客觀的，護(hù)士對(duì)這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。（4）在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料來(lái)源而決定選擇何種方法最為適宜。（2）收集資料時(shí)分清主次順序 一般應(yīng)首先估計(jì)病人的主要健康問(wèn)題以及與這些問(wèn)題有關(guān)的多方面 情況，然后再收集病人的一般健康狀況。 （四）、收集資料的方法 ： 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測(cè)量。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變?，F(xiàn)在與過(guò)去資料在估計(jì)時(shí)可獲得時(shí)間的概念或可與平時(shí)行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來(lái)證實(shí)問(wèn)題或鑒別矛盾。現(xiàn)在資料即目前存在的。(2)．過(guò)去與現(xiàn)在資料 過(guò)去資料即發(fā)生于以往的事件。通過(guò)觀察、測(cè)量、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查來(lái)確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料。（三）資料的類別資料的類型包括主觀與客觀的資料，過(guò)去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。 (4）出汗時(shí)間、方式，有無(wú)盜汗。（2）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā)冷時(shí)保暖的一般措施。（2）間接觀察 有無(wú)吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無(wú)吸煙者；有無(wú)服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。（6）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及臨床意義。（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。 (2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。（3）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測(cè)量血壓了解循環(huán)血容量。 9．水、電解質(zhì)平衡狀況（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。（4）消化系統(tǒng) 有無(wú)義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無(wú)手術(shù)史，有無(wú)因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。（2）身高、體重及活動(dòng)能力 是否過(guò)于消瘦或肥胖，量近有無(wú)體重減輕及其程度，以及通過(guò)觀察皮膚，指甲等方面了解營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動(dòng)，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無(wú)萎縮、軟癱等情況。（5）觸覺(jué) 包括對(duì)各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺(jué)等。（3）嗅覺(jué) 檢查病人嗅覺(jué)是否與眾不同。5．感覺(jué)狀況（1）視覺(jué) 視力，對(duì)光反射，有無(wú)幻視、幻覺(jué)等。（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護(hù)措施，如床欄等。對(duì)女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。 （5）病人對(duì)自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。 （3）對(duì)其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過(guò)院，對(duì)這次住院是否懼怕等。2．精神情感狀況 （1）感知能力，讓病人說(shuō)出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫和說(shuō)的能力及詞匯水平。在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行:1．社會(huì)心理狀況 （1）社會(huì)狀況： 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對(duì)病人生活有影響的人。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長(zhǎng)發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對(duì)疾病的生理心理反應(yīng)等。（3）為護(hù)理科研積累資料。（一）、收集資料的目的：（1）為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。解決問(wèn)題理論 確認(rèn)患者的健康問(wèn)題，尋求解決問(wèn)題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果奠定了基礎(chǔ)。 （二）護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心 充分考慮護(hù)理對(duì)象的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等方面對(duì)健康的影響有特定的目標(biāo) 幫助護(hù)理對(duì)象滿足需要，恢復(fù)或達(dá)到最佳的健康狀態(tài)具有順序性 護(hù)理程序包括五個(gè)步驟，但在實(shí)施過(guò)程中，可根據(jù)具體情況有所改變具有連續(xù)性 護(hù)理程序是一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，護(hù)理工作應(yīng)根據(jù)護(hù)理對(duì)象的不同需要采取相應(yīng)的措施滿足這些需求強(qiáng)調(diào)合作性以科學(xué)理論為依據(jù) 如系統(tǒng)論、需要層次理論二、護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。(3)安排適宜的住院環(huán)境(4)協(xié)助病人適應(yīng)實(shí)際的健康狀況 (5)協(xié)助病人建立良好的人際關(guān)系，并與家屬合作，減輕病人的陌生、孤獨(dú)感。適應(yīng)的特征（1）適應(yīng)是包括生理、心理、社會(huì)文化、技術(shù)等多層次的、全身性的反應(yīng)（2）是應(yīng)是有限度的（3）適應(yīng)與個(gè)人的應(yīng)對(duì)資源、時(shí)間等有關(guān)（4）適應(yīng)反應(yīng)通常是對(duì)人們有利的、但有時(shí)可以不足、過(guò)度或不適當(dāng)，適應(yīng)本身也可是有壓力的（三）、壓力與適應(yīng)理論在護(hù)理工作的應(yīng)用醫(yī)院中常見(jiàn)的壓力源（1）陌生的環(huán)境 （2）疾病的威脅 （3）與外界的隔離（4）信息的缺乏 （5）自尊的喪失護(hù)理人員應(yīng)幫助患者適應(yīng)壓力（1）評(píng)估病人所受應(yīng)激的程度、持續(xù)時(shí)間、過(guò)去承受應(yīng)激的經(jīng)驗(yàn)，以及可以得到的社會(huì)支持。（3）社會(huì)文化適應(yīng)層次：社會(huì)適應(yīng)是指調(diào)節(jié)個(gè)人的行為，以適應(yīng)社會(huì)的法規(guī)、習(xí)俗及道德觀念的要求。適應(yīng)的層次（1）生理適應(yīng)層次：是指通過(guò)體內(nèi)生理功能的調(diào)整，適應(yīng)外界環(huán)境的變化對(duì)機(jī)體需求的增加。適應(yīng)是應(yīng)對(duì)的最終目的。壓力源又稱應(yīng)激源或緊張?jiān)?是指對(duì)個(gè)體的適應(yīng)能力進(jìn)行挑戰(zhàn),促進(jìn)個(gè)體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的因素.常見(jiàn)的壓力源有以下幾個(gè)方面:物理性壓力源、化學(xué)性壓力源、生物性壓力源、生理性壓力源、病理性壓力源、心理性壓力源、社會(huì)性壓力源、文化性壓力源 壓力反應(yīng)（1）定義：指壓力源作用個(gè)體時(shí)，個(gè)體出現(xiàn)的一系列反應(yīng)。塞里的壓力一般理論：認(rèn)為壓力是身體對(duì)任何需求所做出的非特異性反應(yīng)。（2）安全的需要 （3）愛(ài)與歸屬的需要（4）尊重的需要 （5）認(rèn)知的需要 （6）審美的需要 （7）自我實(shí)現(xiàn)的需要 （1）直接滿足病人的需要 （2）協(xié)助病人滿足需要 （3）間接滿足病人需要 三、壓力學(xué)說(shuō) ,被稱為壓力理論之父。休息和睡眠：疲勞、各種睡眠型態(tài)紊亂。體溫：發(fā)熱、體溫過(guò)低、體溫失調(diào)。常見(jiàn)的未被滿足的需要如下：氧氣：缺氧、呼吸道感染、呼吸道阻塞等。護(hù)士首先應(yīng)了解個(gè)體在疾病條件下產(chǎn)生哪些特殊需要及這些需要對(duì)健康的影響，在此基礎(chǔ)上設(shè)法滿足病人的需要。一方面，疾病可導(dǎo)致個(gè)體某些需要增加，而另一方面，個(gè)體滿足自身需要的能力卻明顯下降。幫助護(hù)士對(duì)病人的需要進(jìn)行有效的科學(xué)指導(dǎo)，合理調(diào)整需要之間的關(guān)系，消除病人的焦慮與壓力。(2)幫助護(hù)士根據(jù)需要層次和優(yōu)勢(shì)需要，確定需要優(yōu)先解決的健康問(wèn)題。它對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義在于：(1)幫助護(hù)士觀察、識(shí)別病人未被滿足需要的性質(zhì)，并了解其對(duì)病人造成的影響。也是最高層次的需要 （一）、需要層次論的特點(diǎn)及規(guī)律人的需要從低