【正文】 能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計較。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。單葉、四葉主動脈瓣畸形偶有發(fā)生 退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：常伴有二尖瓣環(huán)鈣化主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥 心律失常 心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有征狀者 感染性心內(nèi)膜炎：不常見 體循環(huán)栓塞：少見 心力衰竭 胃腸道出血主動脈瓣關(guān)閉不全的病因一、 急性：感染性心內(nèi)膜炎；創(chuàng)傷；主動脈夾層；人工瓣撕裂二、 慢性：主動脈瓣疾病：1）風(fēng)心?。?）感染性心內(nèi)膜炎；3）先天性畸形：二葉主動脈瓣和室間隔缺損；4）主動脈瓣粘液樣變性；5）強(qiáng)直性脊柱炎；主動脈根部擴(kuò)張：1）梅毒性主動脈炎；2）馬方綜合征；3）強(qiáng)直性脊柱炎；4）特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張；5）嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動脈瘤常見多瓣膜病 二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全：最常見 二尖瓣狹窄瓣主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全伴二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣伴三尖瓣和（或）肺動脈瓣關(guān)閉不全寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁?？赡芘c支氣管黏膜瘀血水腫有關(guān)；聲音嘶?。狠^少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致二、 體征：重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅 二尖瓣狹窄的心臟體征：1）心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順，活動度好；2）心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音；3）可觸及舒張期震顫 肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：1）當(dāng)肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，可聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音（Graham Steell雜音）；2）右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強(qiáng)二尖瓣狹窄的并發(fā)癥 心房顫動：相對早期常見 急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄嚴(yán)重并發(fā)癥 血栓栓塞 右心衰竭：晚期并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：較少見 肺部感染：常見二尖瓣關(guān)閉不全的病因 瓣葉：1）風(fēng)濕性損害最常見；2）二尖瓣脫垂；3）感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉；4）先天性心臟病 瓣環(huán)擴(kuò)大：二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化 腱索：腱索斷裂，腱索過長 乳頭?。喝轭^肌壞死主動脈瓣狹窄的病因 風(fēng)心?。簬缀鯚o單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害 先天性畸形：先天性二葉瓣畸形為最常見的先天性主動脈瓣狹窄的病因。呼吸和咳嗽的加重，早期即有心包摩擦音 急性肺動脈栓塞：心電圖顯示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置 急腹癥 急性心包炎并發(fā)癥： 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征心肌梗死的治療 監(jiān)護(hù)和一般休息：1）休息；2）監(jiān)測（生命體征）；3）吸氧；4）護(hù)理；5）建立靜脈通道；6）阿司匹林 解除疼痛：心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛 再灌注心?。?）介入治療；2）溶栓療法；3）緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù) 清除心律失常：室性期前收縮或室性心動過速可用胺碘酮或利多卡因；緩慢型心律失?？捎冒⑼衅?控制休克：1）補(bǔ)充血容量；2）應(yīng)用升壓藥；3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 治療心力衰竭 其他治療：B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 恢復(fù)期的處理 并發(fā)癥的處理 右心室心肌梗死的處理：右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，宜擴(kuò)張血容量1 非ST段抬高心肌梗死的處理：不宜溶栓，抗凝二尖瓣狹窄患者的肺動脈高壓產(chǎn)生機(jī)制 升高的左心房壓的被動后向傳遞 反應(yīng)性肺動脈高壓 肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變二尖瓣狹窄的臨表一、 癥狀：呼吸困難：為最常見的早期癥狀。數(shù)小時～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg 急性左心室衰竭：應(yīng)該選擇能有效減輕心臟前、后負(fù)荷又不加重心臟工作的降壓藥，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌癥外必須包含利尿劑高血壓急癥的治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓 合理選擇降壓藥（硝普鈉首選） 避免使用的藥物：利血平幾種常見高血壓急癥的處理原則 腦出血：由于應(yīng)激反應(yīng)與顱內(nèi)壓增高，原則上實施血壓監(jiān)控與管理，不實施降壓治療。在治療對象和禁忌癥方面與ACEI相同。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg患者使用需謹(jǐn)慎 血管緊張素II受體阻滯劑：常用的有氯沙坦等。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。對老年患者有較好療效；主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其是使用短效制劑時；除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。適用于各種不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差；不良反應(yīng)有心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷；急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用，糖尿病患者慎用，應(yīng)使用高度選擇性～。適用于輕、中度高血壓，袢利尿劑主要用于腎功能不全者；利尿藥的主要不利作用是低血鉀癥和影響血糖、血脂、血尿酸代謝，往往在大劑量時發(fā)生；痛風(fēng)患者禁用，保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重慢性心衰的鑒別診斷 支氣管哮喘 心包積液、縮容性心包炎等 肝硬化腹水伴下肢水腫慢性心衰的癥狀左心衰竭 程度不同的呼吸困難：1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；2）端坐呼吸；3）夜間陣發(fā)性呼吸困難；4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形成 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，偶可見痰中帶血絲 乏力、疲憊、頭暈、心慌：是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀 少尿及腎功能損害癥狀右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主癥狀：1）消化道癥狀2）勞力性呼吸困難體征：1）水腫）2）頸靜脈征3）肝臟腫大4）心臟體征洋地黃中毒表現(xiàn)： 最常見者為室性期前收縮：多表現(xiàn)為二聯(lián)律 非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯 快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)洋地黃中毒可引起心電圖STT改變急性心衰的常見病因 與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流 其他高血壓心臟病血壓急劇升高洋地黃可引起心電圖STT改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒急性心衰的治療 患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流 吸氧 嗎啡 快速利尿 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 正性肌力藥物 洋地黃類藥物 機(jī)械輔助治療折返發(fā)生的基本條件 心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán) 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠的時間恢復(fù)興奮性 原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動預(yù)激綜合癥的心電圖表現(xiàn) ，QRS波群起始部粗鈍（delta波），終末部分正常 STT波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反室性期前收縮的治療 無器質(zhì)性心臟?。喝鐭o明顯癥狀，不必使用藥物治療；如癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的；避免誘發(fā)因素；藥物宜選用B受體阻滯劑、美西律等 急性心肌缺血：目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC70％及FEV180％預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受阻 肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值 一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項指標(biāo)供診斷參考COPD的臨床表現(xiàn) 癥狀：1）慢性咳嗽；2）咳痰；3）氣短或呼吸困難；4）喘息和胸悶；5）其他：晚期患者有體重下降、食欲減退等 體征：1）視診及觸診：桶狀胸，患者呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸；2）雙側(cè)語顫減弱；3）叩診：肺部過清音，肺下界和肝濁音界下降；4）聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音COPD的鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷：1）充血性心力衰竭；2）肺結(jié)核；3）支氣管肺癌；4）閉塞性細(xì)支氣管炎；5）支氣管哮喘；6）支氣管擴(kuò)張；7）彌漫性泛細(xì)支氣管炎；8）肺氣腫并發(fā)癥：1）慢性呼吸衰竭；2）自發(fā)性氣胸；3）慢性肺源性心臟病COPD的治療COPD穩(wěn)定期治療： 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 支氣管舒張藥 祛痰藥 長期家庭氧療（LTOT）COPD急性加重期治療： 確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度：最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療 支氣管舒張藥 控制性吸氧 抗生素 糖皮質(zhì)激素支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床三性：1）反復(fù)發(fā)作性；2）肺部啰音彌漫性；3）氣道阻塞可逆性 反復(fù)發(fā)作哮喘，氣急、胸悶