【正文】 四、噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮。不良反應(yīng)主為胃腸道反應(yīng)。二、雙胍類：二甲雙胍，苯乙雙胍。 非磺脲類：降糖作用快而短，控制餐后血糖。劑量：一般從小劑量開始，以根據(jù)血糖水平調(diào)整，直至療效滿意為止，本類中格列美脲降糖作用最強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。 適應(yīng)證：1經(jīng)飲食與運動治療未能良好控制的2型糖尿病患者，以胰島素分泌不足為主者； 2胰島素治療每天用量在20U以下者。口服降糖藥物治療：目前我國口服降糖藥物有五類：磺脲類、雙胍類、a葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮和非磺脲類胰島素促分泌劑一、胰島素促分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲棵、格列吡嗪、達(dá)美康 等?；局委煷胧?。以此計算每日所需總熱量。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）= 身高（cm） 105。對無癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能做出診斷。(126mg/ml),或OGTT 2hPG≥ mmol/L。 【糖尿病（D M）的診斷標(biāo)準(zhǔn)】 癥狀＋隨機(jī)血糖≥ mmol/L。血葡萄糖（血糖）測定：空腹血糖（FPG），餐后2小時血糖（2HPG）是診斷糖尿病的主要依據(jù)。 【實驗室檢查】尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷依據(jù)。糖尿病足。糖尿病失明的主要原因。是糖尿病主要死亡原因。微血管病變。①糖尿病性冠心病。慢性并發(fā)癥：大血管病變。 【并發(fā)癥】 急性并發(fā)癥：。典型癥狀：“三多一少”：即多飲、多尿、多食及體重減輕。與胰島素抵抗有關(guān)，胰島素及降糖藥治療均有效。2型糖尿病。是以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征的自身免疫性疾病。病情嚴(yán)重時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等而威脅生命。、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療藥物的應(yīng)用糖尿?。河捎谝葝u素缺乏和胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的一組以長期高血糖為主要特征的代謝綜合征。使用普萘洛爾以抑制T4轉(zhuǎn)化為T3?！炯谞钕傥Ｏ蟮闹委煛渴紫柔槍φT因治療，如控制感染等。【甲狀腺危象】是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征，臨床表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，包括高熱、心動過速、心房顫動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食惡心、嘔吐腹瀉等?！驹\斷】有診斷意義的臨床表現(xiàn)為怕熱、多汗、易激動、多食易饑、消瘦、腹瀉、心動過速、眼征、甲狀腺腫大等。肌肉骨骼系統(tǒng)。食欲亢進(jìn)、多食易饑。心悸、胸悶、氣促、心動過速，活動后加劇，嚴(yán)重者可致甲亢性心臟病。腱反射活躍。精神神經(jīng)系統(tǒng)。眼征。可隨吞咽上下運動。甲狀腺腫。怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤。 23. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)、診斷、甲狀腺危象的治療甲狀腺功能亢進(jìn)：是指各種原因?qū)е录谞钕傧袤w合成、分泌過多甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥。不宜首選。禁忌癥：年齡小于2歲、妊娠期、因其他疾病不能耐受手術(shù)的。脾切除。是治療本病首選藥。出血者應(yīng)注意休息，避免外傷。具備下列5項中的任何一項（①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③PAIg陽性；④PAC3陽性；⑤血小板生存時間縮短。脾不大或輕度腫大。【診斷要點】廣泛出血累及皮膚黏膜及內(nèi)臟。②骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小。骨髓象。③出血時間延長，血塊收縮不良。①急性型血小板多在20109/L以下，慢性型常在50 109/L左右。部分病程超過半年者，可有輕度脾大。起病隱匿，一般無前驅(qū)癥狀，多為皮膚黏膜瘀點、瘀斑，外傷后出血不止等，內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多常見，部分患者僅有月經(jīng)過多這一唯一癥狀。慢性型?？捎袃?nèi)臟出血，其中顱內(nèi)出血是最主要的死因。多在發(fā)病前有上呼吸道感染史，起病急，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱?！九R床表現(xiàn)】急性型。以廣泛皮膚黏膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。臨床有發(fā)熱（感染）、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)顯示其有關(guān)系列原始細(xì)胞30%即可診斷?；颊叱Ｓ行毓窍露司植繅和矗P(guān)節(jié)、骨骼疼痛。淋巴結(jié)和肝脾大。眼底出血可致視力障礙。出血。發(fā)熱多為早期表現(xiàn)，可伴畏寒、出汗等。貧血往往是首發(fā)表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。緩慢者常因面色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。 、診斷急性白血?。菏窃煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病。骨髓移植?？纱龠M(jìn)造血干細(xì)胞增殖。免疫抑制劑。④免疫調(diào)節(jié)劑。②造血生長因子。刺激骨髓造血功能的藥物。③輸血。②止血。支持療法?！驹僬系闹委煛恳话阒委?。可并發(fā)感染，但一般較輕，容易控制。慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)主要表現(xiàn)。感染及發(fā)熱嚴(yán)重，體溫常在39度以上，感染是本病的另一死亡原因。多有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、女性月經(jīng)過多、顱內(nèi)出血等?！九R床表現(xiàn)】 急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、感染、出血。③低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全（Vit D3）；后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用。首選血管緊張素Ⅱ抑制藥（如卡托普利、氯沙坦等）二、并發(fā)癥的治療 糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒①水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用 呋塞米 強(qiáng)效利尿。EAA的適應(yīng)癥是腎衰晚期患者，,分3次服用。給予低磷飲食，每日不超過600mg。高熱量食物可使低蛋白攝入的氮充分利用，減少其分解消耗?！局委煛恳?、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施：限制蛋白質(zhì)飲食?？沙霈F(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）上升，Scr﹥133umol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）﹤80ml/min，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿酸升高。等等。⑤呼吸系統(tǒng)：過度換氣，胸膜炎，肺鈣化。③血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制；淋巴細(xì)胞減少；血小板功能異常，常有出血傾向。 各系統(tǒng)表現(xiàn)：①消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血、腹瀉等。③代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。②電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。①水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml24h）,夜尿增多（夜尿量日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。三、并發(fā)癥：水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊。水腫或胸腹水。【臨床表現(xiàn)】 一、主要癥狀：腰部酸痛、倦怠乏力、夜尿增多、少尿或無尿等。、實驗室檢查、診斷治療慢性腎衰竭：是在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。③如病人有寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞增多、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，甚至出現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性菌敗血癥者，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素靜脈滴注。②如全身泌尿道癥狀嚴(yán)重，可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏實驗采用靜脈給藥。一般首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。選用碳酸氫鈉。堿化尿液?！局委煛恳话阒委?。如無②則應(yīng)再做尿菌計數(shù)復(fù)查，如仍≥105/ml且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。②參考清潔中段尿沉渣白細(xì)胞計數(shù)≥10個/高倍視野，或有泌尿系感染癥狀者?！驹\斷】泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。尿細(xì)菌培養(yǎng)。【實驗室檢查】尿常規(guī)實驗。恥骨上方及會陰部有鈍痛感。尿道外口紅腫。臨床表現(xiàn)有尿痛，多在排尿時出現(xiàn)，排尿終末較重，疼痛在會陰部或恥骨聯(lián)合上方，伴尿潴留時疼痛為持續(xù)性鈍痛，尿頻，多伴尿急，嚴(yán)重者類似尿失禁，尿混濁，排尿終末可有少許血尿。 膀胱炎?；颊叨嘤心蝾l、尿急、尿痛、排尿困難等膀胱刺激征?！九R床表現(xiàn)】急性腎盂腎炎。細(xì)菌是尿路感染中最多見得病原體。廣泛用于腎移植后的排異反映。作為二線藥物治療激素及細(xì)胞毒性藥物無效的難治NS。③環(huán)孢素。可用于激素依耐型和激素抵抗型患者，協(xié)同激素治療。使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長期維持。免疫調(diào)節(jié)劑。②減少尿蛋白。對利尿治療的原則是不宜過快過猛。對癥治療。②飲食治療。①休息。眼底檢查可見微動脈瘤。③糖尿病腎病。好發(fā)于青少年，先有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛。免疫學(xué)檢查可見多種自身抗體。常見的繼發(fā)性NS有：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。鑒別診斷。同時，必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)型NS。【診斷】 ：①大量蛋白尿：尿蛋白≥；②低蛋白血癥：（血漿白蛋白量≤30g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥。血脂測定。血清蛋白測定。尿蛋白定性增多，24小時尿蛋白定量＞。主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、兒童發(fā)育遲緩等。高脂血癥可促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。急性腎衰。與血液濃縮（有效血容量減少）、高黏狀態(tài)、血小板功能亢進(jìn)等有關(guān)。與營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等有關(guān)。病人出現(xiàn)毛發(fā)稀疏干枯、皮膚蒼白、肌肉萎縮等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。低蛋白血癥與營養(yǎng)不良?；颊咚[漸起，最初多見于踝部，呈凹陷性，晨起眼瞼面部可見水腫，繼而全身水腫，可見胸腔、腹腔、陰囊甚至心包腔大量積液。主要癥狀：水腫、納差、乏力、肢節(jié)酸重、腰痛，甚至胸悶氣喘、腹脹膨隆?！九R床表現(xiàn)】臨床常見“三高一低”的經(jīng)典NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿、低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。其中大量蛋白尿為NS的最基本的特征；大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷NS的必備條件。、實驗室檢查、診斷鑒別診斷、西醫(yī)治療腎病綜合征（NS）：為一組常見于腎小球疾病的臨床癥候群。如氫氯噻嗪。治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d,血壓控制在125/75mmHg以下。另外，高血壓患者應(yīng)低鹽飲食?！局委煛肯拗剖澄镏械鞍准傲椎臄z入。慢性腎盂腎炎。多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見紅細(xì)胞，腎小管功能損害早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥?！驹\斷】凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓病史達(dá)一年以上，在除外繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎炎后，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮慢性腎炎。腎功能檢查。尿蛋白一般在每日13g。尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。貧血水腫明顯時有輕度貧血，若腎功能損害，可呈中度以上貧血。高血壓。自面部、眼瞼等松弛部位水腫，晨起明顯，進(jìn)而發(fā)展到足踝、下肢，重者全身水腫，甚至胸腹水?！九R床表現(xiàn)】癥狀：早期患者疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振，多患有水腫。該組疾病起病方式各異、病情遷延、進(jìn)展緩慢、病程綿長，并以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為基本臨床表現(xiàn)?？垢腥?。抑制胰腺分泌。維持水電解質(zhì)平衡和抗休克。體征：重癥胰腺炎上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時全腹壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，胰液滲入腹腔或進(jìn)入胸導(dǎo)管時，可見胸水和腹水，胸水和腹水多呈血性。多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。多為中度以上發(fā)熱，若發(fā)熱持續(xù)不退則提示重癥胰腺炎或繼發(fā)感染。惡心嘔吐及腹脹嘔吐后腹脹不減輕，甚者可吐出膽汁，多伴腹脹。為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，腹痛多位于上腹中部，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈陣發(fā)加劇，可向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。急性壞死型（少見）胰腺腫大堅硬，可見灰白色或黃色斑塊脂肪壞死灶，出血嚴(yán)重時胰腺呈棕黑色并有新鮮出血點。胰腺腫大，顏色蒼白，質(zhì)地堅實，胰腺周圍有少量壞死。大量飲酒和暴飲暴食。膽道疾患。臨床以發(fā)作性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿胰淀粉酶增高為特征。人工肝，是一種透析療法，可清除血氨和其他毒性物質(zhì)。促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除、糾正氨基酸的代謝紊亂。③口服抗生素，以抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨的生成。①飲食，禁用蛋白質(zhì)食物，以碳水化合物為主?！局委煛肯T因。 、西醫(yī)治療措施肝性腦?。河址Q“肝性昏迷”是嚴(yán)重肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，以意識障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。并發(fā)癥的治療。定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白、血漿或新鮮血液。如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。②利尿劑。④抗脂肝類藥物如膽堿（去除肝內(nèi)沉積的脂肪）腹水的治療。②增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物如益肝靈。①維生素類。有腹水時應(yīng)低鹽飲食，避免進(jìn)食堅硬、粗糙的食物。代償期避免過度勞累，失代償期應(yīng)臥床休息。一旦發(fā)生應(yīng)及時治療，以保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能，防止并發(fā)癥，延長代償期。【治療】重在積極預(yù)防和治療