【正文】 腎臟疾病5個常見綜合征。l 熟悉糖尿病的分型、病因。 庫欣綜合征的實驗室檢查要點。庫欣綜合癥l 掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的定義和病因分類。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動輕度受限。、奔馬律、P2173。急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；心輸出量175。夜間陣發(fā)性呼吸困難174。三十五. 結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷呼吸衰竭肺通氣不足：hypoventilation肺泡通氣與血流比例失調(diào) ventilationperfusion mismatching呼吸困難 dyspnea肺性腦病：pulmonary encephalopathy（呼衰（缺氧和二氧化碳潴留）所致的神經(jīng)精神障礙癥候群）三十六. 呼吸衰竭respiratory Failure 定義是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血深靜脈血栓形成胸腔積液、氣胸胸腔積液 pleural effusion氣胸 Pneumothorax原發(fā)性自發(fā)性氣胸 primary spontaneous pneumothorax, PSP繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 secondary spontaneous pneumothorax, SSP肺大皰 emphysematous bulla三十三. 臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛：與呼吸相關(guān)；呼吸困難：最常見癥狀；咳嗽；發(fā)熱體征：氣管偏向健側(cè)；患側(cè)胸廓飽滿；語顫減弱或消失；積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?；積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失；胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）三十四. 區(qū)別漏出液還是滲出液漏出液滲出液（transudate）（exudate）外觀透明，不凝色深，混濁，凝比重 細胞數(shù)500x106/L 500x106/L 蛋白質(zhì)（Pr）30g/L 30g/L胸水蛋白含量：滲出液蛋白含量較高＞30g/L，胸水/漏出液蛋白含量較低＜30g/L，胸水/滲出液：結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)最常見，多為青壯年，起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣；常伴有結(jié)核毒血癥狀；胸腔積液的癥狀和體征；滲出液，淋巴細胞為主；胸水ADA45U/ml；胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％；胸膜活檢陽性率60％80％；PPD強陽性類肺炎性胸膜炎（parapneumonic effusions) 肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真菌…原發(fā)病臨床特點：發(fā)熱、咳嗽、胸痛；積液量少滲出液，中性粒細胞明升高，葡萄糖和PH下降；膿胸WBC10000x106/L，葡萄糖，PH惡性腫瘤侵犯胸膜 malignant惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…中老年多見；原發(fā)部位腫瘤癥狀：胸鈍痛、痰中帶血、消瘦血性，量多，增長迅速；CEA20181。 b．以右心衰為主，無明顯急性呼吸道感染者。使用呼吸中樞興奮劑。 保持呼吸道通暢。；(2) 重度順鐘轉(zhuǎn)位，V1R/S1，V5R/S1；(3) RV1+SV5≥；(4) 肺性P波；(5) V1R/S≥1；(6) avrR/S或R/Q≥1；(7) V13呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）B、次要條件：肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，右束支傳導(dǎo)阻滯三、超聲心動圖：右室流出道內(nèi)徑≥30mm? 右室內(nèi)徑≥20mm? 右室前壁厚度≥5mm? 左、右心室內(nèi)徑比值2? 右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm? 右心室流出道/左心房內(nèi)徑＞急性加重期的治療原則：（1）. 積極治療呼吸道感染，全身給藥，局部給藥，抗菌素、支氣管解痙劑、祛痰劑（2）治療呼吸衰竭。、分裂(3) 右心室增大：三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有有右心室肥厚二、心肺功能失代償期——呼吸衰竭或心力衰竭或兩者兼有誘因：急性呼吸道感染、支氣管痙攣。超聲心動圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)檢查方法，其擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓≥50mmHg.三十二. 肺源性心臟病定義：是由于支氣管肺組織、胸廓或肺血管病變所致的肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。 FEV1 50%預(yù)計值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計值, 或FEV1%50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期的治療：教育；藥物治療：支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥。 80%預(yù)計值II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% 163。肺功能檢查見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50 mm Hg。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。2．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。1．肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。雙側(cè)語顫減弱(2) 叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過度清音。2．體征：早期體征不明顯。(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。(4)喘息和胸悶：不是特異性癥狀。：1．癥狀：(1)慢性咳嗽：清晨明顯、夜間有陣咳或排痰(2)咳痰：白色粘液或漿液性泡沫痰；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。l 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。l 呼吸功能檢查：l 血液檢查l 痰液檢查診斷：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。聯(lián)合用藥通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生：結(jié)核菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期：抗結(jié)核藥物血中峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況l 熟悉二十四. 肺結(jié)核的病理變化、診斷方法、診斷程序、記錄方式二十五. 耐藥結(jié)核的處理、其他治療及肺結(jié)核相關(guān)疾病等二十六. 大咯血的處理l 了解二十七. 肺結(jié)核的流行病學(xué)、結(jié)核分枝桿菌、傳播方式二十八. 肺結(jié)核控制策略與措施、預(yù)防性化學(xué)治療慢性支氣管炎、慢阻肺Chronic bronchitis 慢性支氣管炎Chronic obstructive pulmonary disease ,COPD 慢性阻塞性肺疾病Emphysema 肺氣腫二十九. 慢性支氣管炎定義：慢性支氣管炎（chronic bronchitis）簡稱慢支，是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 D菌群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少n 抗癆藥對A菌群作用強弱次序為異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇n 對B菌群作用強弱為吡嗪酰胺、利福平、異煙肼n 對C菌群作用強弱為利福平、異煙肼n 抗癆藥對D菌群無效，需靠機體免疫機制加以消除異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，在治療的48小時內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，防止獲得性耐藥：基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。 B菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境或空洞壁壞死組織中216。：起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗菌治療后癥狀迅速好轉(zhuǎn)，陰影明顯吸收：慢性咳嗽、咳痰、活動后氣短，急性加重期可發(fā)熱，肺功能、影像學(xué)：慢性咳嗽、咳痰，大量膿痰、反復(fù)咯血，胸片肺紋理增粗，卷發(fā)樣改變，CT軌道征、印戒征：長期吸煙史，刺激性咳嗽、痰中帶血、消瘦，胸片腫塊呈分葉狀，短毛刺、分葉、偏心、厚壁空洞，痰脫落細胞、病灶活檢確診：高熱、咳大量膿臭痰，空洞伴氣液平，周圍炎性陰影，血象高：畸胎瘤(前縱隔、囊狀陰影)、胸內(nèi)甲狀腺(右上縱隔)、淋巴瘤(中縱隔)：敗血癥(馳張熱、近期感染史、血培養(yǎng))、傷寒（高熱、肝脾大、白細胞減少）n 早期：迅速發(fā)揮殺菌作用，促使病變吸收，減少傳染性n 規(guī)律：避免耐藥性產(chǎn)生n 全程：保證完成治療期，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)n 適量：避免耐藥性和毒副作用n 聯(lián)合：提高療效、減少或防止耐藥性產(chǎn)生整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段6化學(xué)治療的作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，減輕組織破壞，縮短治療時間，痰菌迅速轉(zhuǎn)陰：防止獲得性耐藥變異菌出現(xiàn)，導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)：徹底殺滅病灶中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌，防止復(fù)發(fā)二十三. 生物學(xué)機制抗癆藥的正確使用：根據(jù)代謝狀態(tài)將結(jié)核菌分為4群216。胸片呈大片密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)、空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰菌陽性n 纖維空洞性肺結(jié)核：病程長，反復(fù)進展，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，纖維厚壁空洞、廣泛的纖維增生，縱隔患側(cè)移位，胸膜粘連、代償性肺氣腫，痰菌長期陽性，常耐藥：結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 2）抗結(jié)核治療有效 3）臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患 4）PPD(5IU)強陽性。n 空洞性肺結(jié)核：由干酪樣滲出病變?nèi)芙庑纬啥嗲坏南x蝕樣空洞；壞死物質(zhì)排出形成干酪溶解性空洞；引流支氣管半阻塞形成活瓣，出現(xiàn)薄壁的張力性空洞，周圍浸潤性病變。早期滲出性病變含大量結(jié)核分枝桿菌，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞、支氣管播散，病變周圍纖維組織增生，形成瘢痕，胸片表現(xiàn)多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰菌陽性。部分ppd陰性，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陽性。 內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)性感染時遺留的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病