【正文】 附件 492: ___________示范基地篩查區(qū) /對照區(qū)大腸癌診斷匯總表 年 度 季度 診 斷 情 況 組織病理 1 影像學(xué) 2 臨床診斷 3 TNM 分期 原位癌 粘膜內(nèi)癌 粘膜下癌 浸潤肌層 I II III IV 1 季度 74 2 季度 3 季度 4 季度 年度合 計 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計 1 季度 75 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計 總計 平均 注： 1 病理診斷外科手術(shù)切除和腸鏡活檢組織； 2 影 像 學(xué)結(jié)合臨床診斷； 3 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征作出的診斷。 8. TNM 分期見附件 48，按附件 48 標(biāo)準填寫，如分期不清楚則填寫不詳。每一空格填寫一個數(shù)字，實 70 際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 4. 飲茶情況 ： 首先詢問研究對象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），然后根據(jù)實際情況完成問題 5. 飲食習(xí)慣： 所列食物，逐個一一調(diào)查。 填寫示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 3. 吸煙： 吸煙指每天至少吸一支，連續(xù)達半年或以上。身份證號填寫 18 位或者 15 位 2. 人口及收入 ： 首先詢問調(diào)查對象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。 ③ 確立 M 分期時，如 果切除足夠組織，病理檢查確立為最高 T 和 N 分期， M 應(yīng)確立為M1 分期，以 cM1 或 pM1 表示均可，如果鏡下確立轉(zhuǎn)移，則為病理分期，單以 pM1 表示。 ② 確立 TN 分期時，如鄰近原發(fā)腫瘤周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)最大直徑 3 mm 的結(jié)節(jié) ,沒有殘留淋巴組織，這也看作為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肉眼觀察腫瘤與其它臟器和結(jié)構(gòu)粘連也是 T4。 TNM 分期系統(tǒng)合理準確的描述和記錄癌灶的解剖范圍。 T 表示原發(fā)腫瘤， N 表示淋巴結(jié)， M 表示轉(zhuǎn)移。出血情況：分出血和不出血兩類。 形狀：分隆起，扁平和凹陷三大類；顏色： 分紅色；灰白色；其它。 部位為距肛 **cm（以退鏡長度為準），并以腸前壁正中為時鐘 12 點位置，腸后壁正中為 6 點鐘，順時針描寫在腸腔的位置。 7) 請按時來院接受檢查 .若有特殊情況不能按時行腸鏡檢查，敬請?zhí)崆巴ㄖ獌?nèi)鏡中心。 6) 凡有高血壓，心，肺，腦及精神疾病史者，務(wù)必告知通知您做腸鏡的醫(yī)生和為您做腸鏡檢查的醫(yī)生。女性病人在月經(jīng)期禁止腸鏡檢查。 3) 解出水樣便后，可在 年 月 日 午 ____時來內(nèi)鏡中心等候檢查，如無水樣便請于上午 10 時來內(nèi)鏡中心。 患方代表簽字： 與患者關(guān)系： _____ 年 _____ 月 _____ 日 **醫(yī)院 **科 59 電子結(jié)腸鏡檢查需知及預(yù)約通知單 您預(yù)約的檢查時間： _____年 ___月 ___日下午 ____時； 地點 : **醫(yī)院 **樓 *樓內(nèi)窺鏡中心 檢查注意事項 ： 1) 腸道準備：檢查前一天流質(zhì)，如：牛奶，豆?jié){，果汁等。 上述情況醫(yī)生已講明。 針對上述情況，我科已采取了防范措施并做好了應(yīng)急準備。腸鏡檢查一般是安全的，但仍有一定的并發(fā)癥，有可能出現(xiàn)：①誘發(fā)腸穿孔、大出血；②腸絞痛③腸系膜撕裂和漿膜撕裂；④腸鏡未能到達回盲部；⑤偶有心律失常、心跳驟停等其他并發(fā)癥或意外死亡等。 ***縣（市）大腸癌篩查項目領(lǐng)導(dǎo)小組 腸鏡檢查知情同意書 _______________有腸鏡檢查的適應(yīng)癥。則填表如下： . 你知道我國常見的癌癥有哪些 (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_| 、直腸癌 |_0_| ，子宮頸癌 |_1_| ，鼻咽癌 |_1_| 55 56 附件 44: 中國和世界標(biāo)準人口構(gòu)成表 年齡組（歲） 世界標(biāo)準人口構(gòu)成 * 中國 1982 年人口構(gòu)成 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 57 65 70 75 80 85 合計 *系世界衛(wèi)生組織 1985 年公布的世界人口年齡構(gòu)成 58 附件 45: 關(guān)于建議參加腸鏡檢查的告知書 __________同志 ， 您好。 10. 多項選擇題 ： 在所選擇的選項后填 1，其他均填 0。 8. 凡是涉及年齡均填寫周歲。 6. 表中各問題涉及到的選項均已列出，填表者不得自己隨意增加，如果發(fā)現(xiàn)某問題答案超出所列選項范圍，請及時與現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系。 4. 調(diào)查員姓名：均用漢字 ,如實填寫。 54 3. 日期：按照年 月 日的格式登記，如： |_2_||_0_||_0_||_3_||_1_||_2_||_0_||_9_| 表示2020 年 12 月 9 日，一般年輸入范圍在 2020 年 — 2020 年，月輸入范圍在 01— 12，日輸入范圍在 01— 31。 附件 43: “ 大腸癌早診早治示范基地 ” 基線調(diào)查 —— 癌癥防治知識調(diào)查表 編號： 輸機編號： 49 調(diào)查對象姓名 :______________ 身份證號： 調(diào)查時間 |_2_||_0_||_0_||_ _|年 |_ _||_ _|月 |_ _||_ _|日 第一部分 (癌癥綜合知識 ) ?(可多選 ) , 肝癌 , 胃癌 , 食管癌 |___| 、直腸癌 |___| 、宮頸癌 |___| 、鼻咽癌 |___| . 相當(dāng)一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕 ，及時就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認為下列哪些癥狀應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查？（可多選） 1．腫塊， 疼痛 |___| 2．不明原因的出血 |___| 3．不明原因的上腹不適 |___| 4．大便習(xí)慣改變或功能障礙 |___| 5．其它（請注明） .70 年代以來我國患癌癥的人數(shù) |___| 越多 50 ?(可多選 ) , 飲酒 |___|