【正文】 無菌操作技術(shù)注意事項無菌操作技術(shù)注意事項：開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期。進行無菌操作時，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。取無菌物品時，必須用無菌持物鉗（鑷）。無菌包應(yīng)注明物品的名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理便取用，放在固定的地方。無菌物品不可暴露在空氣中，必須放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)滅菌處理后方可使用。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。治療室應(yīng)每天用紫外線消毒一次。二十六、無菌操作技術(shù)無菌操作原則：環(huán)境要清潔，進行無菌操作前半小時，須停止清掃地面等工作。(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時處理。(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應(yīng)作預(yù)防，按時服用中藥。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象，應(yīng)及時送醫(yī)院診治。④.換血療法8 、疾病預(yù)防 病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預(yù)后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴重的可引起死亡。燈源與嬰兒距離50cm，總瓦數(shù)為160～320W。③ 定期用藍光輻射計測其功能。使用光療時應(yīng)注意：① 光療箱溫度應(yīng)保持30℃左右，濕度60%。光療凡各種原因引起的間接膽紅素升高均可進行光療，～(12～15mg/dl)以上時使用。藥物治療（1）酶誘導劑：苯巴比妥每日4～8mg/kg，副作用有嗜睡及吮奶緩慢。⑩其他遺傳性代謝缺陷疾病。2g/L)，有條件可作α1抗胰蛋白酶活性測定。⑧疑為α1抗胰蛋白酶缺乏癥作血清蛋白電泳檢驗(患α1球蛋白amp。⑥疑為遺傳性球形紅細胞增多癥，作紅細胞脆性試驗(%～%，%～%，患者紅細胞脆性升高)。gt。④疑為新生兒溶血癥作有關(guān)檢驗，詳見新生兒溶血癥。②疑為新生兒敗血癥者作血培養(yǎng)，局部感染滲出物作涂片及培養(yǎng)。（4）注意大小便顏色，必要時行糞膽原檢查。（2）測定總膽紅素和直接膽紅素，凡血清膽紅素足月兒達205μmol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒256μmol/L(15mg/dl)應(yīng)警惕發(fā)生小兒膽紅素腦病。不管是那種疾病能夠引起的，病理性黃疸嚴重時很可能發(fā)展為對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷甚至可以致死的“核黃疸”，一定要加強預(yù)防和治療。除此以外，由于發(fā)生原因不同，常有引起黃疸的原發(fā)病的伴隨癥狀。3 癥狀體征：黃疸常在出生后24h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時間在2周以上，早產(chǎn)兒在3周以上；黃疸在出生后消失復(fù)現(xiàn)并進行性加重。2 疾病描述 黃疸是新生兒期常見的臨床癥狀，由于其發(fā)病機制不同，它既可以是生理現(xiàn)象，又可以是病理現(xiàn)象。有的是黃疸已經(jīng)消退或減輕后又重新出現(xiàn)和加重，多屬病理性黃疸。這些情況要區(qū)別對待，加以處理。術(shù)畢再次探宮腔的情況。B超是預(yù)測胎兒大小最常用的輔助診斷方法，準確性較高，而且，還可同時發(fā)現(xiàn)胎兒常見的畸形。由于宮高曲線受腹壁脂肪厚薄及胎先露入盆與否等因素的影響，只能作為觀察胎兒發(fā)育正常與否的一種篩查的措施。出現(xiàn)高體重曲線走勢多見于巨大兒和多胎妊娠，有時也可見于頭盆不稱及前置胎盤等。胎兒的宮高曲線呈正常體重曲線走勢，提示胎兒發(fā)育正常。②患有妊高征、高血壓等并發(fā)癥和合并癥的孕婦，由于胎盤供血不足，導致胎盤功能不全時，可發(fā)生胎兒生長發(fā)育障礙，常發(fā)生于妊娠32周后(因此時正是胎兒快速發(fā)育階段)。若從妊娠中期起，宮高曲線連續(xù)呈低體重曲線走勢，但體重增長速率尚正常，多為內(nèi)因性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，有可能為遺傳因素引起，有的還可能伴有胎兒出生缺陷。根據(jù)曲線的走勢，大致有以下三種情況：宮高曲線走勢接近，甚至低于圖表上的低體重曲線，提示宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育不良、體重較低。檢查者用軟皮尺緊貼腹壁，測量自恥骨聯(lián)合上緣中點至子宮底的長度，將所測得的 cm數(shù)繪在本次孕周的縱坐標上。測量可由丈夫進行。2繪制 繪制妊娠圖只需準備一張妊娠圖表及一條有 cm刻度的軟皮尺。1構(gòu)成 妊娠圖由縱坐標和橫坐標構(gòu)成，縱坐標上的刻度代表子宮底高度的 cm數(shù)，橫坐標上的刻度代表孕周。二十二、妊娠圖妊娠圖又稱宮高圖，所謂妊娠圖就是定期測量子宮底高度和腹圍大小，并將每次測得的數(shù)值繪在相應(yīng)孕周的宮高、腹圍線上，然后聯(lián)成曲線，并與標準曲線上相對應(yīng)孕周的宮高、腹圍進行比較，得出胎兒生長發(fā)育是否正常的結(jié)論，這種曲線就稱為“妊娠圖”。周圍神經(jīng)阻滯時偶可見血腫形成，血腫對局麻藥擴散及穿刺定位均有影響，因而在穿刺操作前應(yīng)詢問出血史，采用盡可能細穿刺針，同時在靠近血管豐富部位操作時應(yīng)細心。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。①發(fā)生驚厥時要注意保護患者，避免發(fā)生意外的損傷；②吸氧，并進行輔助或控制呼吸；③開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應(yīng)用過量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。若驚厥繼續(xù)進展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合；⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。此時，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和強烈收縮，勢必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應(yīng)積極防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生：①應(yīng)用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長麻醉時效；③防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細心抽吸有無血液回流；在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應(yīng)；④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動。心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。一般認為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2%。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個快速而嚴重的全身防御性反應(yīng)，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。一旦出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)停止給藥，并給予治療?；颊邆€體對局麻藥的耐受有很大的差別。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過高，吸收不良和其他機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。②穿刺針進針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。（2）注意事項①注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時可提高濃度。取皮內(nèi)注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤遠方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。局部麻醉藥和全身麻醉藥根本區(qū)別在于：局部麻醉藥與神經(jīng)膜上的鈉離子通道上的某些特定部位結(jié)合后，通過鈉離子通道的鈉離子減少從而改變神經(jīng)膜電位，導致神經(jīng)沖動的傳導被阻斷，最終實現(xiàn)麻醉效果；而全身麻醉劑則是通過影響神經(jīng)膜的物理性狀，比如膜的流體性質(zhì)、通透性等起到麻醉作用。如對于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔以基礎(chǔ)麻醉或全麻；而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥用量。首先，局部麻醉對神志沒有影響；其次，局部麻醉還可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用；此外，局部麻醉還有操作簡便、安全、并發(fā)癥少，對患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)快等優(yōu)點。，操作輕柔，用力均勻緩慢，以免損傷軟產(chǎn)道。如宮口未開全，胎兒無窘迫，則可密切注意胎心，等待宮口開全后，作臀位助產(chǎn)或臀位牽引術(shù)。當胎膝露于母體的陰道口時，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)即已完成。另足趾短而齊，拇趾稍長或平于其余四趾，而手拇指均較其他四指為短（）。一旦找到所需要的一只胎足后，即握住，準備牽引。橫位時如胎背在母體前方，牽引下方的胎足，胎背在母體后方，牽引上方的胎足，胎背朝上或頭位時牽引靠母親腹壁的胎足，胎背朝下則牽靠后面的胎足，以保癥行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時胎背始終保持在母體前方，減少牽引時的阻力，順利完成倒轉(zhuǎn)術(shù)（～）。手術(shù)步驟 ，尋找并握住胎足。胎膜未破者刺破胎膜。術(shù)前準備 ，使子宮壁完全松弛，以利操作。，子宮腔內(nèi)尚有足量的羊水存在。，此時胎膜多已破，羊水流盡，而不具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)條件。禁忌癥 ，不能經(jīng)陰道分娩的活胎。，實行斷頭術(shù)困難。，或胎兒窘迫需迅速娩出者。 術(shù)前準備 ，外陰準備同接生； ； ，了解是否具備手術(shù)條件，確定胎頭高低、囟門與矢狀縫的位置。二十一、穿顱術(shù)適應(yīng)癥 ； ； ，為避免陰道會陰裂傷者。 7．宮內(nèi)感染。 5．胎盤早期剝離，臍帶血腫等。 3．母體損傷，少數(shù)可刺傷血管引起腹壁血腫，子宮漿膜下血腫。 并發(fā)癥 1．胎膜破裂是最常見的并發(fā)癥，特別是在胎頂前區(qū)穿刺時更易發(fā)生。如出血較多或羊水已血染，應(yīng)密切觀察胎兒變化，如無異常變化，可經(jīng)1周左右待羊水內(nèi)血液被吸收，再行穿刺以免影響檢查結(jié)果。 5．抽不出羊水，可能因針孔被羊水中有形成分阻塞，如用有針芯的穿刺針則可避免；此外應(yīng)注意穿刺部位，方向或深淺是否合適，往往經(jīng)過調(diào)整即可抽出。 3．在B型超聲引導下進行手術(shù)時，先B超測定胎盤位置，然后避開胎盤選擇羊水較多區(qū)作穿刺，穿刺點宜在中線附近，以防因穿刺針損傷宮旁血管引起內(nèi)出血。 注意事項 1．手術(shù)需在手術(shù)室或具備嚴格消毒環(huán)境的產(chǎn)房內(nèi)進行，謹防感染。 ，經(jīng)腹壁及子宮壁兩次阻力后進入羊膜腔時可有明顯的落空感，拔出針芯，見羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml，立即送檢。 ，半徑不小于10cm，鋪無菌孔巾。 一般選在宮底下二橫指，腹部最隆起部位的兩側(cè)。 4．治療羊水過多、過少 急、慢性羊水過多胎兒無明顯畸形時，作羊膜腔穿刺放出適量羊水；羊水過少則向羊膜腔中注入生理鹽水，以延長妊娠時間，提高胎兒存活率。 （3）嚴重母兒血型不合而需作胎兒宮內(nèi)輸血。 3．羊膜腔注藥 （1）死胎引產(chǎn)。AFP測定已排除胎兒神經(jīng)管缺陷。 ①曾分娩過染色體異常的嬰兒如先天愚型 ②夫婦雙方或其親屬有遺傳性疾病者 ③近親結(jié)婚者 ④高齡產(chǎn)婦(35周歲以上) （3）唐氏篩查高危。 適應(yīng)癥 1．產(chǎn)前診斷 （1）胎兒性別的診斷，適用于某些伴性遺傳的遺傳性疾病。多為顱骨線性骨折，可自愈不需處理，罕見的凹陷性骨折可影響腦組織，應(yīng)行手術(shù)治療。 ⑵顱內(nèi)出血：按新生兒顱內(nèi)出血處理。 ⑴頭皮血腫：負壓過大或牽引力過大，牽引時間過長所致，多于一個月內(nèi)自然吸收，無需特殊處理，避免穿刺或揉搓血腫，防止感染。 ⑵外陰陰道裂傷：多由會陰切口過小或陰道壁組織彈性差所致，必要時應(yīng)行充分的會陰側(cè)切。 ，如有損傷及時縫合。 。 注意事項 ，一般主張牽引時間10～15min，陳縮次數(shù)在5次以內(nèi)，牽引時間過長，并發(fā)癥發(fā)生率增高。 胎頭一經(jīng)娩出，即應(yīng)拔開橡皮管或放開氣管夾，消除吸頭器內(nèi)的負壓，取下吸頭器，按正常機轉(zhuǎn)娩出胎頭。 注意保護會陰。使胎頭沿產(chǎn)軸方向娩出。當吸引器向外牽拉時，如食指中指二指指尖隨吸頭器下降則表示吸頭器與胎頭銜接正確，不漏氣。 ⑵ 電動吸引器抽氣法： 將吸頭器牽引柄氣管上的橡皮管與電動吸引器的橡皮管相接，然后開動吸引器抽氣，胎頭位置低可用40kpa(300mmhg)負壓，胎頭位置較高或胎兒較大，估計分娩困難者可用60kpa(450mmhg)負壓，(380mmhg)負壓。一手扶持吸頭器并稍向內(nèi)推頂，使吸頭器始終與胎頭緊貼，另手食指中指二指伸入陰道內(nèi)沿吸頭器胎頭端與胎頭銜接處摸一周，檢查二者是否緊密連接，有無軟組織受壓，若有將其推出，并將胎頭吸引器牽引柄與胎頭矢狀縫一致，作為旋轉(zhuǎn)標志。 。 ，常規(guī)沖洗消毒外陰。 ，胎膜未破應(yīng)先行人工破膜術(shù)。 。 必備條件： 。 、額位、高直位或其他異常胎位。 。 剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，在第二產(chǎn)程子宮收縮力增強，易引起瘢痕撕裂者。十九、胎吸術(shù)適應(yīng)證： 初產(chǎn)婦宮口開全已達2小時，經(jīng)產(chǎn)婦胎頭露于陰道口達1小時而未能娩出者。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強宮縮，防止產(chǎn)后出血。根據(jù)胎盤植入的范圍及出血的多少選擇化療或保守性手術(shù)，或子宮全切術(shù)。待整個胎盤全部剝離后，將胎盤握在手中一次性取出，一般胎膜均能隨胎盤一起被取出。右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸入宮腔，左手放腹壁上，固定和下推宮底?！拘g(shù)前準備】建立靜脈通道，催產(chǎn)素20單位加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，配好血。十八、人工剝離胎盤術(shù)【適應(yīng)癥】第三產(chǎn)程30分鐘，胎盤尚未剝離、娩出者。胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。急產(chǎn):產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查軟產(chǎn)道,若有裂傷立即縫合。子宮破裂:立即停藥。強直性子官收縮:立即停藥。注意催產(chǎn)素過敏問題。由于縮宮素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現(xiàn)尿少,需警惕水中毒的發(fā)生一次催產(chǎn)素引產(chǎn)不成功,次日要重新評估孕婦及胎兒情況,再次排除禁忌證后方可繼續(xù)引產(chǎn)。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。并有專人守護色和量,每1530分鐘記錄一次。一般于引產(chǎn)成功宮口開大3cm產(chǎn)程進入活躍期,應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程進展,根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴數(shù)。引產(chǎn)時先靜脈滴注5%葡萄糖液500ml,控制滴速10滴/分,搖勻,從8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號針頭,20滴/毫升)。如:孕婦體重、血壓、脈搏、心肺聽診、骨盆測量、宮頸評分、估計胎兒體重、了解胎位及先露情況