【正文】 第十四節(jié) 甲亢危象 【 病史采集 】1．具有甲亢的明確診斷。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷； 2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。 乳酸性酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史； 2．腎功不全的表現(xiàn)； 3．呼吸的改變； 4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。 2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （1）皮下或肌注腎上腺素； （2）靜點(diǎn)氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 【 鑒別診斷 】 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時(shí)）、心電圖。低血糖危象 【 病史采集 】 1．過去病史、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)； 2．糖尿病治療情況； 3．癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動(dòng)； （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【 治療原則】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）監(jiān)測生命體征與液體出入量； （3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓； （4）消除誘因，積極抗感染。 1．血糖＞； 2．血鈉＞150mmol/L； 3．血滲透壓＞330mOsm/L； 4．尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計(jì)算或直接測）、腎功、尿糖、尿酮體； 2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時(shí)頭顱CT。 3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。 2．多發(fā)生在50歲以上老年人。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等； （3）糖或鈉攝入過多。 4．補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始可靜滴補(bǔ)鉀； 5．補(bǔ)堿：PH〈－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補(bǔ)堿； 6．消除誘因，防治并發(fā)癥： （1）抗菌素防治感染； （2）防治腦水腫、心衰、腎衰。病人清醒，則鼓勵(lì)飲水。 【 治療原則 】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，記出入量； （3）生命體征的監(jiān)測； （4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH； 2．補(bǔ)液： （1）急診送實(shí)驗(yàn)室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水； （2）視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。 【 診 斷 】 對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。 【 體格檢查 】 1．生命體征； 2．脫水與休克體征； 3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。6） 明顯尿毒癥表現(xiàn)。4） 少尿期 ＞3天。2） 血尿素氮＞＞ mmol/L。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。（1） 防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強(qiáng)、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。 糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補(bǔ)堿。 5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂： 防治高鉀血癥：（1） 限制含鉀食物和藥物的攝入；（2） 治療酸中毒；（3） 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；（4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。少尿期限制入水量，成人每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。 2．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。 【 治療原則 】 總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。（2） 甘露醇試驗(yàn)：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時(shí)尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。 3．血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。 2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。 3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。 【 檢 查 】 1．全身系統(tǒng)檢查同時(shí)應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。 3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。第十二節(jié) 急性腎功能衰竭 【 病史采集 】 1．了解尿量及尿量改變時(shí)間，24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。 （4）手術(shù)治療：對消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。② 內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。2） 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。近年來采用生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變。 ③ 垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。 （3）止血措施：1） 藥物止血： ① 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。2） 一般認(rèn)為輸血的指征有： ① 煩渴、冷汗、休克者； ② 收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者； ③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。 （2）輸血、補(bǔ)液：1） 可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量。 2．院內(nèi)處理： （1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時(shí)慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。 （4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。 （3）吸氧，保持安靜。 【 治療原則 】 1．院前急救： （1）現(xiàn)場及運(yùn)送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。5） 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。3） 血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。 （8）活動(dòng)性出血的判斷:1） 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。（6）選擇性動(dòng)脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞。（5） ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動(dòng)性出血部位。 （4）雙重對比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時(shí)間越早越好，可提高診斷的正確率。2） 紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3～4小時(shí)開始減少，白細(xì)胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者，則貧血加重，白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少；上消化道大量出血時(shí)，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。 （5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 3．體檢： （1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。 （2）嘔血與黑便的特點(diǎn)：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時(shí)，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞250 ～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。 【 診 斷 】 1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 【 檢 查 】 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。第十一節(jié) 上消化道出血 【 病史采集 】 1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。 4．補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低。 3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。～2倍，TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20～30分鐘較為適宜。 2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時(shí)靜滴500u～1000u。 3．Vit K缺乏癥。 【 鑒別診斷 】 1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。（10） 血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。（8） 血漿因子Ⅷ： C活性低于50％。（6） 纖溶酶原含量及活性降低。（4） 凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長5秒以上)。（2） 血漿纖維蛋白原含量＜。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果； 3．有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2．?？茩z查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 （8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。pH＜，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過正。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug，每日4次。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、～，必要時(shí)可靜脈給藥。 （3）強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 【 治療原則 】 1．院前： （1）鼻導(dǎo)管給氧。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 3．檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。血?dú)夥治觯篜aO2＜(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。 6．發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 4．多有心動(dòng)過速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。 2．重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，10～20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。 3．對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，～，(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤，可逐步降低PEEP至停用。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 （4）Ⅳ期：終末期。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。 （2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 3. 低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、血?dú)夥治觥ⅲ鼐€檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。 （8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)