【正文】 典型的 ARDS 臨床過程可分為四期： （ 1） Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 4. X 線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫 ＞ 28 次 /分。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進(jìn)行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞ 28 次 /分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 體格檢查 】 可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水樣痰。有的可急性起病。 （ 9）加強營養(yǎng)支持治療 ,搶救時 ,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物 , 以及多種維生素和微量元素的飲食 ,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。 （ 7）防治消化道出血 :口服硫糖鋁。 （ 6）治療肺動脈高壓和心功能不全 :利尿劑可用雙氫克尿塞等口服 ,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。 2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 ,應(yīng)避免 CO2排出過快和補充減性藥物過量 ,并給予氯化鉀。 （ 4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 : 1） 嚴(yán)重酸中毒 pH＜ , 在設(shè)法改善通氣的同時 ,給以堿性藥物 ,碳酸氫鈉一般先給予計算量的 1/3～ 1/2, 然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量 。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。 29 2） 機械通氣 :經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者 ,予機械通氣。 （ 3）增加通氣量改善二氧化碳潴留 : 1） 呼吸興奮劑 :對低通氣以中樞抑制為主者 ,呼吸興奮劑療效較好 ,其它情況應(yīng)慎重。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 (指慢性阻塞性肺病 )為低濃度 (〈 35%)持續(xù) 吸氧。 3） 上述處理無效 , 則作氣管插管或氣管切開 ,以建立人工氣道。靜脈滴注氨茶堿每日限量 。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維 支氣管鏡將分泌物吸出。 28 （ 4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。 （ 2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 （ 1）暢通氣道 ： 1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位 ,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 7. 血氣分析 :PaO2＜ PaCO2＞ 。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈 ,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺 ,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 呼吸淺快或不規(guī)則 。 2. 呼吸困難。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史 ,有缺氧和 (或 )二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) ,結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析即可確診。 【 實驗室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 3. 呼 吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。 26 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素 1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２ /３稀釋于 50％葡萄糖溶液 40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔 10～ 15分鐘重復(fù)注射。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸 及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過 低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。 25中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 【 治療原則 】 1. 補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量 30%左右 ，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈細(xì)速（大于 120次 /分），血壓下降，脈壓變小，低于 （ 20mmHg） ,尿量減少。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【 病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 失血性休克 氫化考的松每天可用 20～ 50mg/kg，甚至可達(dá) 50～150mg/kg；地塞米松 ～ ～ 6mg/kg。以改善微循環(huán)。 3. 糾正酸中毒：先用 5％碳酸氫鈉 200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補充。 2. 補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液 ，改善組織細(xì)胞的灌注量。 （ 2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 1. 控制感染： （ 1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。 23 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。 2. 輔助檢查： （ 1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大于 20 10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時白細(xì)胞反而降低； （ 2）血氣分析和血生化測定。 第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 還可以用硝酸甘油、酚妥拉明 (由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選 )、佩爾地平； （ 2） 降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至 ～ (160～ 170mmHg)，舒張壓降至 ～ kPa(100～ 110mmHg)或稍低即可。 【 鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進(jìn)型腎炎。 2. 高血壓腦??； （ 1） 血壓以舒張壓升高為主， ＞ (120mmHg)； （ 2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等； （ 3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部 CT顯示腦水腫改變。 21 2. 器械檢查： （ 1） 頭顱 CT(視病情而定 )； （ 2） 胸部 X線攝片 (下位 +側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）； （ 3） 心電圖。 2. ?？茩z查 : （ 1） 血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高， 舒張壓可達(dá) (130mmHg)以上； （ 2） 眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫； （ 3） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射； （ 4） 心臟體征：心界，心率， 心律，心音，雜音。 【 物理檢查 】 1. 全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。 20 8. 靜脈注射地塞米松 10～ 20mg。 6. 血管擴張劑 :舌下含服硝酸甘油 ，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。西地蘭首劑為 50%葡萄糖 20ml中緩慢靜注，必要時 2～ 4小時再給 ～ 。 3. 鎮(zhèn)靜 :皮下或肌注嗎啡 5～ 10mg或杜冷丁 50～ 100mg。 【 治療原則 】 1. 體位 :患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 【 實驗室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。 19 2. 有如下心臟 損害病史： （ 1）急性彌漫性心肌損害； （ 2）急性機械性梗塞； （ 3）急性容量負(fù)荷過重； （ 4）急性心室舒張受限； （ 5）嚴(yán)重的心律失常。 （ 6） 有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 （ 4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。 （ 2） 根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來