【正文】 凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴(kuò)大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過(guò)5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開(kāi)放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點(diǎn)，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 2．補(bǔ)液： （1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補(bǔ)液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿病酮癥酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 診 斷 】 對(duì)中老年病人，有前述病史誘因及以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．脫水征； 3．精神神經(jīng)體征。約半數(shù)以上發(fā)病前無(wú)糖尿病史。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。 3．胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素； （2）２小時(shí)后血糖無(wú)明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3），改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，； （4）監(jiān)測(cè)尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療。若無(wú)心衰，最初2小時(shí)可輸入1000~2000ml，從第6小時(shí)約輸入1000~2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000~6000ml。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?，尿糖、尿酮、血常?guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時(shí)）。 第十三節(jié) 糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及類似發(fā)病史； 2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激； 3．癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul respiration），呼氣中的酮味； （4）意識(shí)障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。3） 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。（3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ ＞。（2） 營(yíng)養(yǎng)支持：低蛋白（~，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。 6．重癥者或上述治療無(wú)效者應(yīng)盡早作血液透析治療。 糾正鈉平衡紊亂：（1） 體液過(guò)多，嚴(yán)格控制入液量；（2） 有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。 3．保持體液平衡。 1．記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量；開(kāi)始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測(cè)，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無(wú)心律失常。（3） 速尿沖擊試驗(yàn)：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時(shí)尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。 4．對(duì)一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗(yàn)：（1） 補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。部分病人可無(wú)尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 【 診 斷 】 1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 2．迅速作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。 4．細(xì)心比較各實(shí)驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過(guò)。故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效，但出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。③ 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。3） 內(nèi)鏡下止血：① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。 ④ 抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對(duì)控制消化性潰瘍出血有效。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。 ② 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。3） 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過(guò)多使用庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié)。其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無(wú)嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。 （5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。6） 選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者。4） 補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。（7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門(mén)齒部位來(lái)判斷血染所在。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。本法無(wú)損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診斷。 （3）小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。 （2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來(lái)，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。 4．輔助檢查: （1）實(shí)驗(yàn)室檢查:1） 大便潛血試驗(yàn)：可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見(jiàn)于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 （1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。 4．有無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 2．有無(wú)使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。 【 治療原則 】 1．對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2．重癥肝病出血。（11） 血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。（5） 周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。（3） 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚體水平升高(陽(yáng)性)。（1） 血小板計(jì)數(shù)＜100109/L或呈進(jìn)行性下降。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(DDimer)。第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無(wú)使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 （7）伴感染者使用抗生素。 （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。 （3）對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，～，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過(guò)度充氣，監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過(guò)。～（14～16cmH2O）之間。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 2．通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞、PaO2＜、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無(wú)異常。 典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無(wú)呼吸窘迫征象。 4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無(wú)特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。有的可急性起病。 （9）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （6）治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過(guò)快和補(bǔ)充減性藥物