【正文】 克時應針對病因采取相應的措施。 （9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實驗室檢查 】 需作外周白細胞計數(shù)與分類、血氣分析、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應性測定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標準。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。 3. 低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。 4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 （2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。 （4）Ⅳ期：終末期。進行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。 2．通氣治療： （1）鼻導管和面罩吸氧多難奏效，當FiO2＞、PaO2＜、動脈血氧飽和度＜90%時，應予機械通氣。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，～，(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 3．對于急性期患者應控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負平衡，在血液動力學穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫?！?4～16cmH2O）之間。 4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應用山莨菪堿治療ARDS患者，10～20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應用甲基強的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴重程度、有鑒別意義的有關癥狀及治療經(jīng)過。 2．重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 4．多有心動過速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達一句完整的句子甚至單詞。 6．發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【 實驗室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預計值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜。血氣分析：PaO2＜(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進一步加重可見呼吸性酸中毒。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3．檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 應該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴重性。嚴重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認真確定發(fā)作的嚴重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 【 治療原則 】 1．院前： （1）鼻導管給氧。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 （3）強的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、～，必要時可靜脈給藥。 （3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，～，嚴密觀察其毒副作用。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug，每日4次。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時可達1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍40～80mg，每4～6h重復一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （6）補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。pH＜，可補小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過正。 （7）伴感染者使用抗生素。 （8）嚴重呼吸衰竭時需機械通氣治療。第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無外傷或手術后出血情況； 3．有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關體征； 2．專科檢查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 【 實驗室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應送檢的項目包括血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、3P試驗；溶栓二聚體II(DDimer)。并根據(jù)病情變化，動態(tài)觀察上述結果； 3．有條件時，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。 【 診斷標準 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎疾病,并有下列一項以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 2．實驗室檢查： 同時有下列三項以上異常。（1） 血小板計數(shù)＜100109/L或呈進行性下降。（2） 血漿纖維蛋白原含量＜。（3） 3P試驗陽性或血漿 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚體水平升高(陽性)。（4） 凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時間延長5秒以上)。（5） 周圍血破碎紅細胞＞2%。（6） 纖溶酶原含量及活性降低。（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。（8） 血漿因子Ⅷ： C活性低于50％。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。（10） 血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復合物濃度升高。（11） 血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 【 鑒別診斷 】 1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2．重癥肝病出血。 3．Vit K缺乏癥。 【 治療原則 】 1．對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2．肝素的應用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時靜滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h?！?倍，TT（凝血酶時間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時間控制在20～30分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。 3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4．補充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當繼發(fā)性纖溶亢進成為出血主要原因時才可與肝素同時應用。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。第十一節(jié) 上消化道出血 【 病史采集 】 1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 【 檢 查 】 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2．實驗室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。 【 診 斷 】 1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應考慮食管胃底靜脈曲強破裂出血；有膽系疾病史，應懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲血量＞250 ～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。 （1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。 （2）嘔血與黑便的特點：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 3．體檢： （1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結腫大，多系胃癌并出血。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細血管擴張，應想到遺傳性毛細管擴張癥。 （5）伴全身其他部位出血，應考慮全身疾病所致。 4．輔助檢查: （1）實驗室檢查:1） 大便潛血試驗：可確定是否為消化道出血及動態(tài)觀察治療效果。2） 紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積在急性出血后3～4小時開始減少，白細胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進者，則貧血加重，白細胞及血小板進一步減少；上消化道大量出血時，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。 （2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。目前認為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時間越早越好，可提高診斷的正確率。 （3）小腸鏡檢查:對雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。 （4）雙重對比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。（5） ECT檢查:應用放射性核素99m锝標記細胞掃描，以確定活動性出血部位。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。（6）選擇性動脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。（7）吞線試驗:一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。 （8）活動性出血的判斷:1） 反復嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進者。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。3） 血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高者。4） 補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。5） 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。6） 選擇性動脈造影陽性者。 【 治療原則 】 1．院前急救： （1）現(xiàn)場及運送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。 （3）吸氧，保持