單病種質(zhì)量與臨床路徑管理制度(參考版)
2025-04-10 20:44本頁(yè)面
【正文】 只有你自己才能把歲月描畫(huà)成一幅難以忘懷的人生畫(huà)卷。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。努力過(guò)后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過(guò)來(lái)了。有時(shí)候覺(jué)得自己像個(gè)神經(jīng)病。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無(wú)反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間，總會(huì)看清一些事。 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無(wú) □有， 原因：1.2. □無(wú) □有， 原因：1.2. □無(wú) □有， 原因：1.2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒(méi)有限制你發(fā)揮的藩籬。 新生兒護(hù)理指導(dǎo)□ 出院指導(dǎo)□ 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□ 新生兒護(hù)理□ 測(cè)體溫2次/日□ 健康教育□ 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□ 觀察產(chǎn)婦情況□ 會(huì)陰傷口護(hù)理□ 會(huì)陰清潔2次/日□ 新生兒護(hù)理□ 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□ 產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓 □ 陰道分娩心理護(hù)理□ 會(huì)陰部清潔并備皮□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 出院帶藥□ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑:□ 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 乳房護(hù)理□ 會(huì)陰清潔2次/日□ 觀察宮底及陰道出血情況□ 普食□ 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□ 胎心監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□ 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□ 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 □ 普食臨時(shí)醫(yī)囑:□ 一級(jí)護(hù)理□ 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□ 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 通知產(chǎn)婦及家屬□ 開(kāi)出院醫(yī)囑□ 檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□ 完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 產(chǎn)后觀察□ 接生□ 胎心監(jiān)測(cè)□ 產(chǎn)程處理□ 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)□ 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 完善檢查□ 詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）ICD10：患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 日期住院第1天住院第23天（產(chǎn)后12天）住院第4天（出院日）主要診療工作□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 禁盆浴和性生活1個(gè)月□ 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異常者）出院醫(yī)囑：□ 換藥□ 停腹腔引流記量□ 二級(jí)護(hù)理□ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□ 換藥□ 抗生素□ 一級(jí)護(hù)理□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□ 拔除導(dǎo)尿管□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意觀察體溫、血壓等□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 補(bǔ)液，維持水電平衡□ 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 保留腹腔引流管，記引流量（酌情）□ 一級(jí)護(hù)理
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