【正文】 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：交感 — 減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；感覺 — 鎮(zhèn)痛；運(yùn)動(dòng) — 肌松 各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺＞運(yùn)動(dòng) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T2—— 胸骨柄上緣 T4—— 兩側(cè)乳頭聯(lián)線 T6—— 劍突下 T10—— 臍 T12—— 恥骨聯(lián)合上 2～ 3cm L1～ 3—— 大腿前面 L4～ 5—— 小腿前面和足背 S1～ 5—— 大、小腿后面和會(huì) 陰區(qū) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 ㈣ 椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響 ⒈ 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 阻滯范圍為主 ⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯 →外周血管擴(kuò)張 →回心血 。 特點(diǎn)：⒈病人神志清醒 ⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 7 5 4 1 椎管內(nèi)麻醉解剖 L3 T5 S4 C3 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 ㈠ 腦脊液 成人總?cè)萘浚?120～ 150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～ 30ml 物理性質(zhì)：透明， ，比重 ～ ㈡ 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于 脊髓。 用途：短小手術(shù)、包塊切除術(shù) 藥物： %普魯卡因 %~%利多卡因 Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ： 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯 (Peripheral Nerve Block)。 用途：眼、鼻、喉、氣管、尿道 藥物： 1%~2%丁卡因 2%~4%利多卡因 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 局麻藥注射于組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢，而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉 (Local Infiltration Anesthesia)。 處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維持循環(huán)穩(wěn)定， 補(bǔ)充血容量，適當(dāng)選用血管加壓藥（腎上腺素）， 抗過敏。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈣ 局麻藥的不良反應(yīng) ⒈毒性反應(yīng) 原因：①一次劑量超過病人耐量 ②誤注入血管 ③ 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中 毒 — 高敏反應(yīng) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) CNS 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐 嚴(yán)重者：肌肉震顫 、 驚厥 心血管系統(tǒng)： 主要是抑制 早期 BP升高、 HR加快，后來 BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。 pKa越大，起效時(shí)間越長，彌散性能越差。 特點(diǎn)： 病人清醒，重要器官功能干擾輕微，操作方便，并發(fā)癥較少，費(fèi)用低廉。 表現(xiàn)：全麻后超過 2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。 處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置、 及時(shí)清除分泌物、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫? 氧合、靜注解痙藥（氨茶堿或氫考） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ㈢ 通氣量不足 （ Hypoventilation） 原因：麻醉藥、肌松藥的殘余作用、疼痛刺激、過度肥胖 表現(xiàn)： CO2潴留，低氧血癥 處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛 ㈣低氧血癥（ Hypoxemia） 原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；⑵彌散性缺氧； ⑶肺不張；⑷誤吸； ⑸肺水腫。 處理：將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開，靜注皮質(zhì)激素等。 表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難并有鼾聲。 ⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（ total intravenous anesthesia,TIVA) ⑵ 靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥 +低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點(diǎn) :有利于維持穩(wěn)定的麻醉 減少麻醉藥的用量 術(shù)后蘇醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全麻深度的判斷 ⒈ Guedel’s 分期 分期標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸循環(huán)抑制程度 第一期 遺忘期 麻醉誘導(dǎo)至意識(shí)和睫毛反射 消失 第二期 興奮期 興奮、躁動(dòng)，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍 第三期 外科手術(shù)期 眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制 第四期 過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴(yán)重抑制，瞳孔散大 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Guedel’s 分期 呼吸麻醉分期腹 胸眼球運(yùn)動(dòng)嘔吐反射瞳孔反應(yīng)睫毛反射眼瞼反射結(jié)膜反射角膜反射淚腺分泌對光反射肌肉張力脈搏血壓血內(nèi)乙醚濃度( m g % )I+++II +1 602 903 1 10II I4 弱 140IV 無 無 160厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ⒉ 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn) 麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它 淺麻醉期 不規(guī)則 嗆咳 氣道阻力 ↑ 喉痙攣 血壓 ↑ 心率 ↑ 睫毛反射 （ ） 眼球運(yùn)動(dòng) （ +） 眼瞼反射 （ +） 流淚 吞咽反射（ +） 出汗 分泌物 ↑ 刺激時(shí)體動(dòng) 手術(shù)麻醉期 規(guī)律 氣道阻力 ↓ 血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變 眼瞼反射（ ） 眼球固定中央 刺激時(shí)無體動(dòng)，粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 ↑ 血壓 ↓ 對光反射（ ） 瞳孔散大 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ㈠ 反流與誤吸 （ Regurgitation andAspiration） 原因：誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，飽胃、各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，上消化道出血、腸梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽嗆咳反射未恢復(fù)等 表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、窒息，肺損傷、支氣管痙攣，吸入性肺炎、肺水腫和肺不張等 處理：預(yù)防為主 措施：⑴減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空； ⑵降低胃內(nèi)壓；⑶保護(hù)呼吸道； (4)麻醉前嚴(yán)格禁飲禁食；（ 5） H2受體阻滯劑，抗酸藥的合理應(yīng)用；（ 6）飽胃病人全麻時(shí)，首選清醒氣管內(nèi)插管。 導(dǎo)管插入太淺時(shí) ， 可因病人體位變動(dòng)而意外脫出 ， 導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生 。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ， 可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大 ， 或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜 ， 甚至引起急性喉頭水腫 ， 或慢性肉芽腫 。 2. 劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 。 1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入 3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。 ②人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。 ⑤如能監(jiān)測呼氣末 ETCO2則更易判斷， ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露 (右圖 )。挑起會(huì)厭以顯露聲門。 托下頜使口張開 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 插管前準(zhǔn)備 ?選擇合適的氣管導(dǎo)管； ?準(zhǔn)備合適器具； ?準(zhǔn)備麻醉面罩； ?監(jiān)護(hù)儀 。 ?氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)