【正文】 制心肌，血流動力學(xué)影響輕； 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用； 肝腎毒性低。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 靜脈麻醉 : 誘導(dǎo) :清醒 ＞意識喪失 維持 :維持麻醉全過程 ? 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制 HPV，適于單側(cè)肺通氣。刺激唾液分泌。起效迅速（ 30s），維持時間短（ 3～ 10min） 降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用 循環(huán)呼吸抑制作用明顯 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù) ? 不良反應(yīng)： 注射部位疼痛，呼吸抑制 ? 注意事項： 休克、老年體弱病人慎用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 異丙酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù) : 該項技術(shù)是將微型計算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。 ?特點(diǎn)： ⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用 ⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗 （ 5）劑量依賴性 ?代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 琥珀膽堿（ succinylcholine,suxemethonium,scoline) 藥理特點(diǎn) ，肌松完全短暫； ； ，不引起組胺釋放； 。 ㈡ 蒸發(fā)器（ vaporizer) ㈢ 麻醉呼吸回路（ anesthetic breathing circle) ⒈ 開放回路 ⒉半緊閉或半開放回路 ⒊緊閉回路 ㈣ 呼吸器（ ventilator)：定容型、定壓型 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管術(shù) （ ENDOTRACHEAL INTUBATION) 氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會厭顯露。 ① 壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。 ，為插入食道的表現(xiàn)。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)（ Induction) ⒈ 吸入誘導(dǎo)法： 開放點(diǎn)滴法 面罩吸入法 ⒉靜脈誘導(dǎo)法：迅速、無污染 循環(huán)干擾大 維持（ Maintenance) ⒈ 吸入麻醉藥維持 ⒉靜脈麻醉藥維持：單次、分次和連續(xù)注入法 ⒊復(fù)合全身麻醉 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的實(shí)施 復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。 診斷：吸空氣時， SpO2＜ 90%,PaO2 ＜ 8kPa 或 吸純氧時， PaO2 ＜ 12kPa 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心律紊亂、血壓升高 處理：針對原因，采取相應(yīng)的處理措施 ㈤低血壓 （ Hypotension） 原因：麻醉過深、血容量不足、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下、復(fù)溫時、牽拉反應(yīng) 診斷：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的 30%或絕對值低于80mmHg 表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒 處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療 ㈥高血壓 原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 ⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈等 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ⑶ 通氣不足引起 CO2蓄積 ⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮 診斷：麻醉期間舒張壓高于 100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的 30% 處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定的麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥 ㈦心律失常 （ arrhythmia） 原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、 CO2蓄積 表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早 處理：針對病因治療 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ㈧ 高熱、抽搐和驚厥 原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱 表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高 處理：物理降溫，丹曲洛林 ㈨蘇醒延遲或不醒 （ unconciousness） 原因：藥物過量、低溫等。 處理：常規(guī)處理：停藥、吸氧、開放靜脈 鎮(zhèn)靜 維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定 防止意外損傷 呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 預(yù)防：用藥原則 使用最低有效濃度和劑量 安全劑量 適宜減量 注藥前抽吸 縮血管藥 麻醉前用鎮(zhèn)靜藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ⒉ 過敏反應(yīng) (allergic reactions) 使用很少的局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 ㈢ 阻滯作用和麻醉平面 麻醉平面：用針刺法測出的皮膚痛覺消失范圍。 用途：短小手術(shù)、膿腫切開引流術(shù) ： Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ： 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯（ Field Block）。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 局麻藥的藥理（ PHARMACOLOGY) ㈠ 化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 ⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈 ⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（ esters)和酰胺類(amides) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈡ 理化性質(zhì)和麻醉性能 ⒈解離常數(shù)（ pKa)：非離子分具有親脂性，易于穿透組織。完全梗阻 :鼻翼扇動和三凹征，雖有強(qiáng)烈呼吸動作但無氣體交換。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法 ，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 、 食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中 、 上段 ，由右口角進(jìn)入口腔 ， 直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處 ， 同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向 ， 準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門 。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管的器械 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ?經(jīng)口腔插管 ?經(jīng)鼻腔插管 氣管內(nèi)插管方法分類 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ? 保持呼吸道通暢 ? 便于實(shí)行輔助呼吸和人工呼吸 ? 麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū) ， 尤其適用于顱腦 、 頜面 、五官和頸部手術(shù) ? 呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸 氣管插管的優(yōu)點(diǎn) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Comparison of individual muscular relaxants Relaxant ED95(mg/kg) Intubation dose (mg/kg ) Maintenance (mg/kg) Onset time (min) Maintenancetime(min) clearancehalftime(min ) Succinylcholine 1～ 2 1 ～ 1 3～ 8 — Turbocurarine 4～ 6 30～ 40 231 Pancuronium ～ 3～ 6 30～ 60 120 Atracurium ～ 3～ 5 15～ 35 Hofmann 20 Vecuronium ～ 2～ 3 25～ 30 62～80 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 肌松作用殘留及拮抗 ? 理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時或不需要肌松時其作用能迅速消失，但實(shí)際上難以做到這一點(diǎn)。 丙泊酚 ， propofol 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ? 肌肉松弛劑 ，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 依托咪酯（ etomidate) ? 藥理特點(diǎn)： 短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。 ? 起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。 ? 臨床應(yīng)用： 各部位、各種年齡的手術(shù) . ? 禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。 [F] ＜ 50μmol/L 無毒性； [F] 50～ 100μmol/L 可能毒性； [F] ＞