【正文】 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 地氟醚 desflurane ● 麻醉性能較弱， MAC為 6 % % ●可降低腦氧耗 ●對(duì)循環(huán)影響更輕 ●增強(qiáng)肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 57%，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速 ●吸入濃度 1215%時(shí)，可達(dá)到插管的 肌松要求 ●可單獨(dú)維持麻醉 ●需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA 靜脈全身麻醉 定義： 將麻醉藥經(jīng) V 、 M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，產(chǎn)生 CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。 ? 對(duì)呼吸影響較輕，大劑量抑制。作用維持約 1520分鐘 ●可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀 ●口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完全 ●可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 丙泊酚 ， propofol ? 藥理特點(diǎn)： 有鎮(zhèn)靜催眠作用。 ?特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 ⑶膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其效果 ⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（ Ⅱ 相阻滯） ?代表藥：琥珀膽堿（ succinylcholine,scoline ） 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 Nondepolarizing Muscular Relaxants ?作用機(jī)制： 此類(lèi)藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機(jī)械 The sketch map of anesthetic machine 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu) ㈠ 氣源（ gas supply)：鋼瓶、中心供氣。 托下頜使口張開(kāi) ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。 ⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末 ETCO2則更易判斷， ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 。 導(dǎo)管插入太淺時(shí) ， 可因病人體位變動(dòng)而意外脫出 ， 導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生 。 處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置、 及時(shí)清除分泌物、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫? 氧合、靜注解痙藥（氨茶堿或氫考） 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ㈢ 通氣量不足 （ Hypoventilation） 原因：麻醉藥、肌松藥的殘余作用、疼痛刺激、過(guò)度肥胖 表現(xiàn)： CO2潴留，低氧血癥 處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛 ㈣低氧血癥（ Hypoxemia） 原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；⑵彌散性缺氧； ⑶肺不張；⑷誤吸； ⑸肺水腫。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈣ 局麻藥的不良反應(yīng) ⒈毒性反應(yīng) 原因：①一次劑量超過(guò)病人耐量 ②誤注入血管 ③ 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中 毒 — 高敏反應(yīng) 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) CNS 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐 嚴(yán)重者：肌肉震顫 、 驚厥 心血管系統(tǒng)： 主要是抑制 早期 BP升高、 HR加快，后來(lái) BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。 特點(diǎn)：⒈病人神志清醒 ⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 7 5 4 1 椎管內(nèi)麻醉解剖 L3 T5 S4 C3 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 ㈠ 腦脊液 成人總?cè)萘浚?120～ 150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～ 30ml 物理性質(zhì)：透明， ，比重 ～ ㈡ 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于 脊髓。 用途：短小手術(shù)、包塊切除術(shù) 藥物： %普魯卡因 %~%利多卡因 Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ： 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑸渚致樗?，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)神經(jīng)阻滯 (Peripheral Nerve Block)。 pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)，彌散性能越差。 處理：將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)，靜注皮質(zhì)激素等。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ， 可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大 ， 或質(zhì)地過(guò)硬都容易損傷呼吸道粘膜 ， 甚至引起急性喉頭水腫 ， 或慢性肉芽腫 。 1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入 3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 插管前準(zhǔn)備 ?選擇合適的氣管導(dǎo)管； ?準(zhǔn)備合適器具； ?準(zhǔn)備麻醉面罩； ?監(jiān)護(hù)儀 。 – 藥物本身的作用時(shí)間 – 用藥量過(guò)大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 – 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過(guò)程受到干擾 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng) ? 禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 ? 琥珀膽堿可引起短暫血 K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊，肌肉痛。便于手術(shù)操作，控制呼吸及避免深麻醉對(duì)病人的不良影響。起效快，作用時(shí)間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 ? 增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 異氟烷（ isoflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ? 乙醚： ether， 有臭味，對(duì)呼吸道刺激性大， 易燃易爆。 缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐 ；⑤惡性高熱。 ? 冠心病，高血壓病人 鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加。for child:4~8h Water deprivation time:for adult:4h。 ? 麻醉維持 ：使用麻醉藥物使病人處于無(wú)知曉，或?qū)κ中g(shù)、診斷和治療操作無(wú)感知的狀態(tài)。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡(jiǎn)史 中國(guó)古代麻醉史 ? 藥劑：公元前 2世紀(jì)，華佗，麻沸散； ? 針灸： 《 皇帝內(nèi)經(jīng) 》 針刺鎮(zhèn)痛； ? 復(fù)蘇急救：東漢張仲景、 后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。 麻醉學(xué) (ANESTHESIOLOGY)： 研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)。 1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。 ? 內(nèi)容： 了解現(xiàn)病史、既往史體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查。 五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練 六、麻醉方法的選擇 ? 麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時(shí)間。 嗎啡（ morphine）、哌替啶（ pethidine） ? 抗膽堿藥（ anticholinergics）： 阻斷 M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑 肌痙攣，解除迷走 N興奮對(duì)心臟的抑制。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 最低肺泡有效濃度 （ minimum alveolar concentration, MAC） : 某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使 50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。 輕度抑