【正文】 100μmol/L 有毒性。 ? 吸入麻醉的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控； ③心肌保護作用。 ? 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。 Fasting time:for adult:12h。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒈ 全身麻醉（ general anesthesia） 吸入全身麻醉（ inhalation anesthesia） 靜脈全身麻醉（ intravenous anesthesia） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒉ 局部麻醉（ local anesthesia） 表面麻醉 （ topical anesthesia） 局部浸潤麻醉 （ local infiltration anesthesia） 區(qū)域阻滯 （ regional block） 神經(jīng)阻滯 （ nerve block） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒊ 椎管內(nèi)阻滯（ intrathecal block） 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ subarachnoid block） 硬膜外隙阻滯（ epidural block） 骶管阻滯（ caudal block） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒋ 復合麻醉（ bined anesthesia） 靜脈 吸入復合 硬膜外 全麻復合 局麻 強化 硬膜外 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 硬膜外 腰麻聯(lián)合 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉過程 ? 麻醉誘導 ：應用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進入到意識消失或雖意識存在但對疼痛無感知的狀態(tài)。 ? 支援（深靜脈穿刺）。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 現(xiàn)代麻醉學 的基本任務 ? 臨床麻醉 ? 急救復蘇 ? 重癥監(jiān)測和治療 ? 急慢性疼痛治療 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉學在臨床醫(yī)學中的作用 ? 提供安全、無痛、 良好的手術(shù)條件。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡史 ? 特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉： 1792年 Curry首次進行人體氣管內(nèi)插管。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ASA grading system and perioperative mortality rate ASA ※ Physical status scale Mortality rate Ⅰ A normally healthy individual ～ % Ⅱ A patient with mild systemic disease ～ % Ⅲ A patient with severe systemic disease that is not incapacitating ～ % Ⅳ A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life ～ % Ⅴ A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation ～ % 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉前準備事項 一、糾正或改善病理生理狀態(tài) ? 改善營養(yǎng)不良； ? 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂； ? 對合并的內(nèi)科疾病的評估和診治； 合并 心臟病 者：改善心功能； 合并 高血壓 者：控制 BP低于 180/100mmHg； 合并 呼吸系疾病 者：控制感染，進行呼吸功能訓練等； 合并 糖尿病 者：控制空腹血糖低于 。 七、麻醉協(xié)議書 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉前用藥 PREMEDICATION 一、目的 ? 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘 ? 穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射 ? 減少麻醉藥需求量 ? 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度 ? 提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛 ? 抑制呼吸道腺體活動，減少唾液分泌 ? 防止術(shù)后惡心、嘔吐 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 二、藥物選擇 根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類， 劑量，給藥途徑和時間。 阿托品 (atropine)、東莨菪堿 (scopolamine) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第三節(jié) 全 身 麻 醉 （ GENERAL ANESTHESIA） 概念： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 MAC越小，麻醉效能越強。 ? 臨床應用： 與其他麻醉藥物復合應用 嚴重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 ? 禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。 ? 缺點：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Ketamine ? 臨床應用： 全麻誘導， 1～ 2mg/kg iv 與其它靜脈麻醉藥復合用于麻醉維持 小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉 神經(jīng)阻滯的輔助用藥 支氣管平滑肌松弛 ? 不良反應： 一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。應用時只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計算機將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。 臨床應用： 輔助氣管插管（ 1～ 2mg/kg) 副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓極為內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 筒箭毒堿（ tubocurarine） 藥理特點 ，作用時間長 臨床應用 : 肌松維持，偶用于插管 注意事項：哮喘和重癥肌無力病人禁用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 泮庫溴胺（ pancuronium) 藥理特點 ，作用時間較長 ，輕度抗迷走作用 臨床應用：輔助氣管插管及維持 注意事項：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。挑起會厭以顯露聲門。 ②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。 ⑴全靜脈復合麻醉或全憑靜脈復合麻醉（ total intravenous anesthesia,TIVA) ⑵ 靜吸復合麻醉 靜脈麻醉藥 +低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點 :有利于維持穩(wěn)定的麻醉 減少麻醉藥的用量 術(shù)后蘇醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全麻深度的判斷 ⒈ Guedel’s 分期 分期標準：意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸循環(huán)抑制程度 第一期 遺忘期 麻醉誘導至意識和睫毛反射 消失 第二期 興奮期 興奮、躁動，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍 第三期 外科手術(shù)期 眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制 第四期 過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴重抑制，瞳孔散大 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Guedel’s 分期 呼吸麻醉分期腹 胸眼球運動嘔吐反射瞳孔反應睫毛反射眼瞼反射結(jié)膜反射角膜反射淚腺分泌對光反射肌肉張力脈搏血壓血內(nèi)乙醚濃度( m g % )I+++II +1 602 903 1 10II I4 弱 140IV 無 無 160厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ⒉ 通用臨床麻醉深度判斷標準 麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它 淺麻醉期 不規(guī)則 嗆咳 氣道阻力 ↑ 喉痙攣 血壓 ↑ 心率 ↑ 睫毛反射 （ ） 眼球運動 （ +） 眼瞼反射 （ +） 流淚 吞咽反射（ +） 出汗 分泌物 ↑ 刺激時體動 手術(shù)麻醉期 規(guī)律 氣道阻力 ↓ 血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變 眼瞼反射（ ） 眼球固定中央 刺激時無體動，粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 ↑ 血壓 ↓ 對光反射（ ） 瞳孔散大 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ㈠ 反流與誤吸 （ Regurgitation andAspiration） 原因：誘導時發(fā)生氣道梗阻，飽胃、各種原因引起的胃排空時間延長，上消化道出血、腸梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽嗆咳反射未恢復等 表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、窒息，肺損傷、支氣管痙攣，吸入性肺炎、肺水腫和肺不張等 處理：預防為主 措施：⑴減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空； ⑵降低胃內(nèi)壓；⑶保護呼吸道； (4)麻醉前嚴格禁飲禁食；（ 5） H2受體阻滯劑，抗酸藥的合理應用；（ 6）飽胃病人全麻時，首選清醒氣管內(nèi)插管。 表現(xiàn)：全麻后超過 2小時意識仍不恢復。 處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維持循環(huán)穩(wěn)定， 補充血容量，適當選用血管加壓藥（腎上腺素）， 抗過敏。 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：交感 — 減輕內(nèi)臟牽拉反應；感覺 — 鎮(zhèn)痛；運動 — 肌松 各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺＞運動 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T2—— 胸骨柄上