【正文】 ，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機(jī)械 The sketch map of anesthetic machine 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu) ㈠ 氣源（ gas supply)：鋼瓶、中心供氣。 – 藥物本身的作用時(shí)間 – 用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 – 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng) ? 禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 ? 琥珀膽堿可引起短暫血 K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動過緩，心律不齊，肌肉痛。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 阿曲庫胺（ atracurium) 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間較短 Hofmann降解和血漿酯酶降解 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙者 注意事項(xiàng)：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。 臨床應(yīng)用： 輔助氣管插管（ 1～ 2mg/kg) 副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓極為內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 筒箭毒堿（ tubocurarine） 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間長 臨床應(yīng)用 : 肌松維持，偶用于插管 注意事項(xiàng)：哮喘和重癥肌無力病人禁用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 泮庫溴胺（ pancuronium) 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間較長 ，輕度抗迷走作用 臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持 注意事項(xiàng)：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。 ?特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 ⑶膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其效果 ⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（ Ⅱ 相阻滯） ?代表藥：琥珀膽堿（ succinylcholine,scoline ） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Nondepolarizing Muscular Relaxants ?作用機(jī)制： 此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。便于手術(shù)操作，控制呼吸及避免深麻醉對病人的不良影響。但因尚有很多影響因素，故該技術(shù)目前尚不十分成熟。應(yīng)用時(shí)只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計(jì)算機(jī)將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。作用維持約 1520分鐘 ●可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀 ●口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完全 ●可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 丙泊酚 ， propofol ? 藥理特點(diǎn)： 有鎮(zhèn)靜催眠作用。起效快，作用時(shí)間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Ketamine ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)， 1～ 2mg/kg iv 與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持 小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉 神經(jīng)阻滯的輔助用藥 支氣管平滑肌松弛 ? 不良反應(yīng)： 一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。 ? 對呼吸影響較輕，大劑量抑制。 ? 增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。 ? 分類 巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等 非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 硫噴妥鈉 （ thiopental sodium） 藥理特點(diǎn)： ? 常用濃度 %，水溶液強(qiáng)堿性， ph10~11,易析出結(jié)晶； ? 起效迅速（ 30s），作用持續(xù)時(shí)間短（ 15～ 20min）； ? 降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用； ? 心血管抑制作用較強(qiáng)； ? 呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性； ? 反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移 .在脂肪中蓄積 .后期再入血 . 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 硫噴妥鈉（ thiopental sodium） ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)：成人劑量 4～ 6mg/kg,iv 小兒基礎(chǔ)麻醉： 2%溶液 15～ 20mg/kg 短小手術(shù)： % 6~10ml .iv 控制驚厥 ： % 2~ ? 并發(fā)癥： 靜脈炎 過敏反應(yīng) 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氯胺酮（ ketamine) 藥理特點(diǎn)： ? 主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦 新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 ? 缺點(diǎn)：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。 ? 禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血 . 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . 麻醉性能略低于安氟醚 ●輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈 ●降低外周阻力，降低動脈壓和心排量 ●對呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌 ●增強(qiáng)非去極化肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 45%10分鐘 ●麻醉維持 % 七氟烷 (Sevofluane) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 地氟醚 desflurane ● 麻醉性能較弱， MAC為 6 % % ●可降低腦氧耗 ●對循環(huán)影響更輕 ●增強(qiáng)肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 57%，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速 ●吸入濃度 1215%時(shí)，可達(dá)到插管的 肌松要求 ●可單獨(dú)維持麻醉 ●需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA 靜脈全身麻醉 定義： 將麻醉藥經(jīng) V 、 M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，產(chǎn)生 CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 異氟烷（ isoflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對肝腎功能無明顯影響。 氧化亞氮（ nitrious oxide, N2O） , 笑氣（ laughing gas） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 恩氟烷（ enflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能較強(qiáng)，對 CNS有抑制， FI＞ 3%時(shí)， EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制 ； 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制： BP. ，外周血管輕度擴(kuò)張，P上升； 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 肝腎毒性弱。 ? 臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 ? 禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。 ? 氟烷 halothane fluothane – 麻醉性能極強(qiáng) MAC % – 對心肌抑制作用較強(qiáng) – 增加心肌對外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常 – 有較強(qiáng)肝、腎毒性 常用吸入麻醉藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱， 30%～ 50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用 。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 乙醚： ether， 有臭味，對呼吸道刺激性大， 易燃易爆。 ? 通氣效應(yīng)：通氣量越大， FA和 FA/FI上升速度越快 ? 濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快 ? 心排量（ CO） : CO越大， FA上升越慢 ? 血 /氣分配系數(shù)：血 /氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢 ? 肺泡和靜脈血中藥物濃度差（ F AV): F AV越大 , FA上升 越慢 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 三、代謝和毒性： 吸入麻醉藥： 經(jīng)呼吸道排出（原型） 肝臟（ CytP450） →腎臟 毒性： 腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（ F）產(chǎn)生， 代謝率愈低，毒性越低。 MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。 血 /氣分配系數(shù)（ blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。 缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐 ；⑤惡性高熱。 誘導(dǎo)；維持。 阿托品 (atropine)、東莨菪堿 (scopolamine) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第三節(jié) 全 身 麻 醉 （ GENERAL ANESTHESIA） 概念： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 三、常用藥物 ? 安定鎮(zhèn)靜藥（ sedatives） : 安定（ diazepam）、咪唑安定（ midazolam）、氟哌利多（ droperidol）、異丙嗪（ phenergan） ? 催眠藥（ hypnotics） : 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥：苯巴比妥（ phenobarbital）、 司可巴比妥（ secobarbital） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 三、常用藥物 ? 鎮(zhèn)痛藥（ narcotics） : 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)同全麻藥減少麻藥用量。 ? 冠心病，高血壓病人 鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加。 ? 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主。 七